术前影像学表现对慢性硬膜下血肿手术方式选择的影响分析

李文刚 武强 李忠民

慢性硬膜下血肿(CSDH)发生率约占颅内血肿的10%，对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一认识，CSDH影像学检查，特别是CT/MRI，是确诊CSDH最简捷有效的检查，具有简便、安全，可在短时间内显示血肿的位置，大小和数目等优点。钻孔引流术是目前公认的治疗CSDH的首选方法［1］，其次为骨瓣开颅以及内镜手术、穿刺引流等，术式选择尚无统一标准。我科2008年4月至2010年4月治疗 CSDH98例，依据术前CT/MR结论选择手术方式，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例患者中，男69例，女29例;年龄82～56岁，平均年龄(65±15)岁。其中有明确外伤史25例。临床表现:头昏、头疼78例，轻偏瘫56例，智能和精神异常25例，反复恶心、呕吐18例，言语模糊9例，癫痫13例。所有患者均有眼底水肿。

1.2 影像学表现 所有患者术前均经CT检查，其中CT增强扫描9例，MRI检查7例。非分隔型90例，分隔型7例，机化型1例。

1.2.1 非分隔型:90例CT检查显示血肿位于额颞顶枕部，呈新月形。其中等密度8例，低密度57例，混杂密度25例，高密度0例。血肿量50～300 ml。血肿方向:左侧血肿31例，右侧52例，血肿位于双侧7例。中线移位5～12 mm。

1.2.2 分隔型:7例CT平扫显示新月形血肿内有纤维条索状分隔，增强扫描可见包膜及隔膜强化，隔膜呈带状或条索状，分隔大小不均匀，部分可有液平面。7例均有脑沟裂变窄或消失，中线结构移位10～15 mm。7例MRI扫描均证实有明确隔膜存在，其中5例为短T1长T2型，2例为混杂信号。

1.2.3 机化型:1例CT表现为左额颞梭形高密度影，边缘有钙化灶。

1.3 手术方法 对符合手术适应症的患者，在征得患者家属同意的情况下，分别采用如下手术方式:钻孔冲洗引流术;微创穿刺手术;骨瓣成型血肿清除术;神经内镜手术。

1.4 疗效判断 术后3 d、1个月分别对所有病例进行神经系统检查和复查颅脑CT，按Markwalder标准进行临床分级，分为:Ⅰ级:无临床症状和体征;Ⅱ级:头痛、神志清醒、无计算力和(或)近记忆力减退;Ⅲ级:嗜睡、计算力和(或)近记忆力减退，轻度锥体束征;Ⅳ级:浅昏迷，伴有偏瘫或单瘫;Ⅴ级:深昏迷，瞳孔不等大，去大脑强直。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后3 d、1个月患者临床级别差百分数明显低于术前(67.35%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 SCDH术前、术后临床分级比较例

3 讨论

CSDH是硬脑膜和蛛网膜之间局部出血积聚所致，其病理生理、超微结构、诊断和治疗等方面为人们所关注或争论。随着CT检查的普及和应用，颅脑CT成为诊断CSDH最简捷，最常用、最有效的无创性方法，其阳性率＞90%［2］，影像密度与血肿期龄有关，时间越长，密度越低［3］。根据 CT密度可分为4型:(1)混杂密度型:血肿密度低于、等于或稍高于脑组织密度，CT值15～45 Hu;(2)等密度型:血肿密度等于或稍高于脑组织密度，CT值30～45 Hu;(3)低密度型:血肿密度低于脑组织密度，CT 15～28 Hu;(4)分隔型:血肿内见有纤维条索状影形成分隔，可单发或多发［4］。对于等量、等密度的患者，由于无中线结构移位，侧脑室受压不明显，仅有变窄的表现，因此阅片时应仔细认真，诊断时依靠脑沟变浅或消失，皮髓质界面内移为依据，避免出现误诊、漏诊。

近年，随着MRI检查应用于临床，其对CSDH的诊断作用得到了肯定，对于CT难以诊断的等密度CSDH，MRI诊断准确率达到100%，弥补了CT检查的一些不足。MRI表现为短T1和长T2，若T1加权图像或是T2加权图像均呈边缘清楚的半月形或新月形高信号，那么就可以将血肿显示得更为清楚［5］。

CSDH是老年人神经外科的常见病和多发病，约占颅内血肿的10%，老年人占42.8% ～44.4%。随着神经影像学检查和手术技巧的不断进步，极大提高了本病的治疗效果，但其复发率仍在2.7% ～37%［6］。以往的手术经验常要求在术中尽量切除血肿内外层包膜。但近来Weigei等［7］发现通过神经内窥镜治疗复发性CSDH，虽然打通了血肿腔与硬膜下腔的通路，也没有切除内膜，仍恢复良好，说明是否彻底切除血肿内膜并非复发的关键因素。治疗CSDH与防治复发的根本在于:充分、到位的引流可清除硬膜下积液中的纤溶产物，从而打破CSDH再出血与过度纤溶的恶性循环［7］，最终实现治愈的目的。

我院经历了从颅骨钻双孔引流、单孔引流到锥颅引流等3种术式的改变［8，9］，3种方法各有优点和缺点:(1)双孔引流术:冲洗彻底，引流过程中不会发生堵管;但手术创伤大，易出现脑挫裂伤、癫痫发作等创伤相关并发症;术中需采用基础麻醉，手术时间长，风险大;住院时间长，住院费用高。(2)单孔引流术:与双孔组比较创伤小，引流管为较细且前端光滑的导尿管，损伤相关并发症少;冲洗时引流管的方向和位置可进行调整，可以达到双管冲洗的效果，不会发生堵管现象;因需切口拆线，住院时间和住院费用高。(3)锥颅引流术:术前检查准备及术中操作简单，局部麻醉即可，可在床头操作，创伤很小;术中近似密闭操作，颅内积气发生率较低;不需拆线，住院时间及住院费用少;虽然冲洗不易彻底，但持续引流完全可将残余血肿彻底引出，不增高血肿复发率;即使发生堵管，也可以通过反复冲洗解决，从而可避免再次手术;由于不是在直视下进行，无法及时发现出血并止血，易造成硬膜外血肿;因管径更细且引流管不能在血肿腔内自由调整，冲洗不易彻底;对高密度及混杂密度病灶因可能有小凝血块导致引流管堵塞，一旦经CT证实堵管，需再行冲洗以疏通管道。

脑内镜下清除CSDH，可在直视下分离、打开机化粘连的血肿腔内分隔，有助于彻底清除血肿，同时可应用双极电凝通过窥镜对腔内明显的小活动出血进行直接止血，从而降低新鲜出血发生。窥镜操作发挥了手术定位精确的长处，又具有显微外科直视下手术的优点，提高治疗效果，降低血肿复发率，术后并发症少，恢复快，缩短住院时间，对年高体弱的老年患者更为适用。

总之，由于CT及MRI的出现，CSDH的诊断变得十分容易，但由于目前其发生和发展的机制尚未完全清楚，因此手术后CSDH的复发、硬膜下积气和积液的处理，仍需要进一步的探索和研究。

1 肖连东，张国庆，商建军，等.慢性硬膜下血肿患者术前CT/MR表现与手术方法的选择.临床神经外科杂志，2009，5:100-102.

2 吴恩惠主编.头颅CT诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.131.

3 曹桂龙，储呈春，缪永华，等.双侧慢性硬膜下血肿42例诊治体会.交通医学，2003，17:52.

4 杨其根，华晓.双侧慢性硬膜下血肿的CT诊断(附43例分析).放射学实践，2002，17:399.

5 李联忠，戴建平，赵斌主编.颅脑MRI诊断与鉴别诊断.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.262.

6 Lee JY，Ebel H，Emetus RI，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients:is membranectomy necessary.Surg Neurol，2004，61:527-528.

7 Weigei R，Schmiedek P，Krauss JK.Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma:evidence based review.J Neurol Neuroanrg Psychiatry，2003，74:937-943.

8 尹畅，阳楚雄，胡守兴.慢性硬膜F血肿93例临床分析.中国现代医学杂志，2000，10:36-37.

9 汤家才.老年慢性硬膜下血肿的微创治疗.中国基层医药，2009，16:1250-1251.