超前镇痛联合自控镇痛对脑外伤术后意识与颅内压的影响

张海燕

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

超前镇痛联合自控镇痛对脑外伤术后意识与颅内压的影响

张海燕

（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）

目的 探讨超前镇痛联合自控镇痛对脑外伤术后颅内压与意识的影响。方法将80例轻型颅脑外伤患者随机分为观察组和对照组，各40例，两组全身麻醉方法相同。随后观察组在切口部位用含肾上腺素的局麻药浸润麻醉行超前镇痛，术后患者清醒后通过静脉用舒芬太尼行患者自控镇痛；对照组以生理盐水替代局麻药，术后采用传统的肌肉注射哌替啶镇痛。于术后4h、12h、24h、48h、72h各时点监测并记录患者的意识、血压、脉搏、氧饱和度、VAS疼痛评分、颅内压；观察记录术后不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制等）发生率。结果观察组各时点意识状态的GCS评分与对照组相比无明显差异（P＞0.05），观察组各时点血压、VAS评分、颅内压均明显低于对照组（P＜0.05，P＜0.01）；两组不良反应无显著性差异（P＞0.05）。结论超前镇痛联合自控镇痛有效控制了术后疼痛，血压稳定，不影响意识，颅内压降低，具有重要的临床意义。

超前镇痛；患者自控镇痛；意识；颅内压

1 临床资料

1.1 一般资料 选择术前按Glasgow评分法意识障碍处于13～15分的轻度颅脑外伤患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，男62例，女18例，年龄16～58岁。入院时CT检查证实：硬膜外血肿41例，硬膜下血肿19例，混合血肿20例；合并脑挫裂伤21例，合并颅脑骨折65例。原无呼吸系统疾病史，均行全麻下血肿清除术和或去骨瓣减压术，术毕要求患者清醒、语言和听力恢复。80例随机等分为两组：观察组与对照组，各40例。全部患者不用术前药。两组患者采用相同的全身麻醉方法，麻醉诱导为咪达唑仑2mg、舒芬太尼0.6μg～0.8μg/kg、顺式阿曲库铵1.2mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg依次静脉注射，快速气管插管，机械通气，氧流量1L/min。麻醉维持用丙泊酚0.2mg/kg/h、瑞芬太尼5μg/kg/h和顺式阿曲库铵1.2mg/kg/h，并根据血压高低吸入1%～3%七氟醚。术后吸氧3ml/L。

1.2 镇痛方法 全麻后，观察组用0.5%利多卡因与0.125%布比卡因混合液80ml（含肾上腺素0.5mg）行切口区域逐层浸润麻醉以止血和便于分离。术后连接静脉镇痛泵，药物为舒芬太尼2μg/kg、盐酸托烷司琼4mg加生理盐水至100ml，待患者意识清醒后以2ml/kg/h泵入，自控给药0.5ml/15min。对照组以生理盐水替代局麻药逐层浸润，术后采用传统方法肌肉注射盐酸哌替啶1mg/kg镇痛。术后意识未恢复者，不统计在内。

1.3 观测指标 于术后4h、12h、24h、48h、72h各时点监测并记录患者的意识、血压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、VAS疼痛评分、颅内压（ICP）；观察记录术后不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制等）发生率。意识状态采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS），用多功能生命体征监测仪监测MAP、RR和SpO2，ICP采用闪光视觉诱发电位法。

GCS评分法：主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

VAS疼痛评分法（0分为无痛，10分为最痛）：0级，无痛感，记0分；Ⅰ级，轻微疼痛，记1～3分；Ⅱ级，中度疼痛，记4～7分；Ⅲ级，重度疼痛或剧痛，记8～10分。

1.4 统计学处理 运用SPSS10.0软件包进-行统计学处理，所有计数指标采用均数±标准差（±s）表示，运用t检验；所有计量指标采用%表示，运用χ2检验。

2 结果

2.1 所有患者中，观察组有3例、对照组有4例术后未清醒被剔除。两组一般情况指标、手术方法与时间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组37例，平均年龄53岁，男27例，女10例，平均体重60kg,血肿清除37例，去骨瓣减压者21例，平均手术时间100.3min。对照组36例，平均年龄52岁，男28例，女8例，平均体重67kg,血肿清除36例，去骨瓣减压者20例，平均手术时间102.2min。

2.2 两组GCS评分 观察组与对照组比较，GCS评分无显著性差异（P ＞0.05），观察组37例，＞14分者15例，13～14分者22例。 对照组36例，＞14分者13例，13～14分者23例。

2.3 两组各时点生命体征情况 观察组与对照组比较，各时点MAP均较低（P ＜0.05）；RR和SpO2仅在4h时点降低，但无显著性差异（P＞0.05）。

2.4 两组各时点VAS疼痛评分 观察组与对照组比较，4h、12h两时点的VAS评分明显均低（P＜0.01），24h、48h两时点的VAS评分均低（P ＜0.05）。

2.5 两组各时点颅内压变化 观察组与对照组比较，4h、12h、24h三时点均下降（P ＜0.05），48h、72h两时点明显下降（P＜0.01）。

2.6 不良反应 观察组恶心呕吐5例，占13.51%，对照组恶心呕吐10例，占27.78%。两组恶心呕吐发生率相比有显著性差异（P＜0.05），而均未见呼吸抑制。

表1 4h两组生命体征变化、VAS评分、ICP改变情况（-x ± s）

表2 12h两组生命体征变化、VAS评分、ICP改变情况（-x± s）

表3 24h两组生命体征变化、VAS评分、ICP改变情况（x-± s）

表4 48h两组生命体征变化、VAS评分、ICP改变情况（x-±s）

表5 72h两组生命体征变化、VAS评分、ICP改变情况（x-± s）

3 讨论

Quiney等[2]调查52例择期颅脑手术后患者，其中84%患者出现中等以上疼痛。术后疼痛以及疼痛导致的躁动不安，而躁动是术后血压剧烈波动的主要原因。其机制是术后的急性疼痛刺激，引起交感神经系统兴奋过度[3]，引起交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素），从而产生一系列的生理表现。作为一种伤害性刺激，引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌加压素，促进肾脏对水的重吸收，增加血容量，亦引起血管平滑肌收缩；疼痛激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，肾脏近球细胞释放肾素，使血管紧张素分泌增加，与相应受体结合，产生生理反应；另外，疼痛兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，向血中分泌大量糖皮质激素，使血中皮质醇浓度迅速升高[4]，肾上腺皮质和髓质肾上腺皮质激素和醛固酮的释放增多，引起肾脏保钠保水排钾，导致细胞外液增加；而且疼痛引起患者恐惧、紧张、易怒、失眠、焦虑等精神和心理状态的变化，诱发和加重躁动，出现较强的交感神经活动[3]。上述各种因素均导致患者的血压升高。另一方面，疼痛亦反射性抑制胃肠道功能，引起肠麻痹、恶心、呕吐，进一步升高血压。总之，术后疼痛引起的高血压导致颅内动脉和静脉血压的增高，直接造成颅内压增高；并且血压与颅内压升高又诱发脑出血发生，影响到手术预后。因而颅脑手术后患者需要安全有效的镇痛治疗。

由于担心镇痛药物对意识和咳嗽等保护性反射的抑制，对颅脑术后疼痛的处理没有得到足够的重视，仅仅限于一般的对症治疗，即使镇痛，也限于按照患者体重计算药量肌注镇痛药的传统止痛方法，用药剂量不够灵活，忽视了患者的个体差异和患者不同时刻对不同止痛剂量的需求，效果显然不够理想，而且起效慢、止痛不及时、给药前已出现剧痛，存在用药不足或过大的危险[1，5-6]。

本研究选用局麻药布比卡因术前头皮浸润麻醉[6]实行超前镇痛，阻断伤害性感受达到中枢神经系统，从而防止中枢致敏化，并且布比卡因维持时间长，可达数小时之久；术后患者运用静脉镇痛泵行自控静脉镇痛，实行个体化镇痛治疗，弥补超前镇痛的不足；而且镇痛剂舒芬太尼具有安全范围宽、起效快、镇痛作用强、心血管的稳定性好、呼吸抑制短而弱、无组织胺释放等优点[7-8]，还具有作用时间短、长期应用在体内也无蓄积等特点，应用自控静脉镇痛具有突出优点[9]。二者有机结合，取长补短，有效地控制了疼痛，抑制了上述疼痛引起的一系列应急反应，与对照组传统止痛方法相比，观察组血压相对平稳，疼痛评分降低，镇痛效果确切；呼吸不受抑制；GCS评分明显增高，并且观察组颅内压虽有升高但在正常值范围内，避免了滥用甘露醇引起的血压与颅内压的波动。此外本研究在镇痛期间常规吸氧和镇痛剂中加用盐酸托烷司琼都是有益的措施，明显提高PaO2和SpO2，降低恶心呕吐的发生[10-11]，减轻颅内压的波动。上述诸多因素使患者的血压与颅内压平稳。因而超前镇痛联合患者自控镇痛用于颅脑手术镇痛不仅是安全有效的，更重要的是患者意识状态良好便于评估病情，并对于术后颅内压增高有明显的预防作用。

总之，超前镇痛联合患者自控镇痛彻底打断疼痛形成机制，有效阻断疼痛传导通路，有效的控制了颅脑术后患者的疼痛，意识不受影响，抑制血压的升高，降低了颅内压，减少了脱水剂的应用，稳定了患者的焦虑情绪，增强患者早日康复的信心，缩短了住院时间，减少了残疾程度。

[1]Jeffrey A.Grass，MD，MMM.Patient-controlled analgesia[J].Anesth Analg ，2005，101：44-61.

[2]Quiney N，Cooper R，Stoneham M，et al.Pain after craniotomy.A time for reappraisal[J].Br J Neurosurg 1996，10：295-299.

[3]安刚，薛福善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，1999:1224-1225;530-531.

[4]DAHL JB，MOINICHE S.Pre-emptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71：13-27.

[5]邱耀忠.颅脑外伤术后再出血原因分析和防治[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（4）：411-412.

[6]黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书—麻醉科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000:438-450.

[7]Abonen J，Olkkla KT，Hynynen M，et al.Comparision of alfentanil，fentanyl，and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propo fol in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].BrJ Anaesth，2000，85：533-540.

[8]Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparision of fentanyl，and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft sur gery[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14：652-656.

[9]佘守章.新型阿片类药在患者自控镇痛中的应用[J].麻醉与监护论坛，2005，12（1）：34-39.

[10]康亮，黑子清，黄文起.硬膜外术后镇痛临床观察[J].临床麻醉学杂志，2002，18：49-50.

[11]Kovac AL.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting[J].Durgs 2000，59：312-243.

Effect of Preemptive Analgesia Combined Patient-controlled Analgesia on ICP and Consciousness of Patients with Craniocerebral Trauma

Zhang Haiyan
(Heze Medical College，heze,Shandong,274000)

ObjectiveTo explore effect of preemptive analgesia combined patient-controlled analgesia on ICP and con⁃sciousness of patients with craniocerebral trauma after operation.Methods80patients with craniocerebral trauma were randomly divided into the observation group and control group（ each group has 40cases），The same general anesthesia methods was taken in two groups.Then patient in the observation group

local infiltration anesthesia in incision part with local anesthetics contain⁃ing epinephrine to carry out preemptive analgesic（PA），and postoperative patients awake performed intravenous patient-controlled analgesia（PCIA）with sufentanil；the control group with saline replacing local anesthetics，and given traditional analgesia with Pethi⁃din by muscle injections.Monitored MAP，SPO2，VAS scores and ICP and recorded at a series of time points 4h,12h,24h,48h,72h after operation.The incidences of adverse reaction were compared between the two groups.ResultsThere is no significant differ⁃ence between GCS and control group(P ＞ 0.05)；The MAP，VAS score and ICP were markedly lower in the observation group than those in the control group（P ＜ 0.05，P ＜ 0.01）；The adverse reaction rate was the same between two groups（P ＞ 0.05）.Conclu⁃sion The PA combined PCIA can effectively control postoperative pain，reduce undulate degrees of blood pressure and the intracra⁃nial pressure，but has no effect on consciousness.It can benefit patients greatly with craniocerebral trauma after operation.

Preemptive analgesia；PICA；consciousness；ICP脑外伤术后疼痛直接引起患者的血压和颅内压的升高，由于担心镇痛药物对意识和咳嗽等保护性反射的抑制，对颅脑术后疼痛的处理没有得到足够的重视，即使采用肌注镇痛药的传统止痛方法，50%患者仍然镇痛不足[1]。自2008年8月以来，观测超前镇痛联合患者自控镇痛对患者意识状态和颅内压的影响，并对其机制予以探讨。现报道如下。

R454;R651.1+5

A

1008-4118（2011）04-0015-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.04.05

2011-11-01