鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎

陈争明 许益飞韩小江施晓琼朱元奉

鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎

陈争明1许益飞1韩小江1施晓琼1朱元奉1

目的 探讨鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎的疗效。方法 42例慢性分泌性中耳炎患者分为2组，治疗组22例29耳，鼻内镜下用曲安奈德冲洗咽鼓管；对照组20例24耳，鼓室内注射地塞米松、α－糜蛋白酶，比较两组疗效。结果 治疗组治愈22耳，占75.86%（22／29），好转3耳，占10.34（3／29）%，总有效率86.20%；对照组治愈17耳，占70.83（17／24）%，好转3耳，占12.50%（3／24），总有效率83.33%，两组总有效率无明显差异（P＞0.05），但治疗组首次治疗有效率79.31%（23／29）高于对照组首次治疗有效率58.33%（14／24）。结论 鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎疗效与传统鼓膜穿刺给药法疗效相近，但首次治疗有效率高，为慢性分泌性中耳炎的治疗提供了一种新选择。

鼻内镜； 咽鼓管； 分泌性中耳炎

急性分泌性中耳炎未得到及时治疗或反复发作迁延3个月以上即为慢性分泌性中耳炎〔1〕，此时单纯采用口服药物治疗往往无效。传统上常采用鼓膜穿刺抽液给药、鼓膜置管等方法进行治疗，但存在一定并发症的风险。2006年8月～2010年1月解放军第四一一医院耳鼻咽喉科采用鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管的方法治疗慢性分泌性中耳炎22例29耳，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 治疗组为2006年8月～2010年1月慢性分泌性中耳炎患者22例29耳，其中男8例10耳（单耳6例，双耳2例），女14例19耳（单耳9例，双耳5例）；年龄16～55岁，平均35.3±5.8岁；病史3～10月，平均5±1.1月。对照组为2003年3月～2007年1月慢性分泌性中耳炎患者20例24耳，其中男7例10耳（单耳4例，双耳3例），女13例14耳（单耳12例，双耳1例）；年龄22～51岁，平均37.4 ±4.2岁；病史3～12月，平均6±1.2月。所有病例均以耳闷、听力下降、自听增强为主要症状，部分患者伴有耳鸣。病因多为上呼吸道感染，排除了鼻咽癌、腺样体肥大、慢性鼻炎鼻窦炎、变应性鼻炎等机械性阻塞原因。所有病例均有不同程度的鼓室积液，鼓膜内陷，锤骨短突突出，光锥变形或消失。音叉任内实验示（＋），韦伯实验偏向健耳（单侧患耳），纯音测听示0.5、1.0、2.0 k Hz平均气导听阈在30～45 dB左右，平均骨导听阈在10～20 dB左右。骨导曲线下降者治疗组7例（11耳），对照组4例（6耳），鼓室阻抗为“B”型或“C”型，其中“B”型治疗组12例（15耳），对照组15例（18耳）；“C”型治疗组10例（14耳），对照组5例（6耳）；治疗组负压－191.4±7.8 mmH2O，对照组负压－188.4±6.3 mmH2O。此项治疗前接受口服抗生素、激素等药物治疗的治疗组19例（24耳），对照组18例（18耳），其余均未接受治疗。

1.2 治疗方法 治疗组22例29耳行鼻内镜下曲安奈德（曲安奈德鼻喷雾剂，昆明源瑞制药，每ml含曲安奈德1.1 mg）冲洗咽鼓管方法治疗，对照组行鼓膜穿刺给药方法治疗，视疗效治疗1～3次，每次治疗间隔2周。

治疗组：患者取仰卧位，双侧鼻腔黏膜以含1：1 000肾上腺素的1%丁卡因棉片表面麻醉，鼻咽部亦以1%丁卡因液喷雾2次，充分收缩鼻腔黏膜后，30°鼻内镜（stoze公司）从健侧鼻腔鼻底部导入，将直径为1 mm的一次性硬膜外麻醉导管导入金属欧氏管，两个管口持平，再将金属欧氏管从患侧鼻腔导入，在鼻内镜明视下，导管向外转90°顺势插入咽鼓管咽口，稍向上提，再将硬膜外麻醉导管轻轻送入，深约2.5～3.0 cm，此时患者往往诉耳痛，自硬膜外麻醉导管内缓慢推入曲安奈德溶液2～3 ml（约含2.2～3.3 mg曲安奈德）进行冲洗，可见自咽鼓管咽口先流出粘稠性液体，再转为流出清澈药液。治疗结束时先一边保持推药一边慢慢抽出硬膜外麻醉导管，再慢慢向下方抽出金属欧氏管。对照组：患者取坐位，清洁患侧外耳道，以布兰氏液麻醉鼓膜，于鼓膜下象限进行穿刺，抽出鼓室积液，再注入地塞米松1mg，α－糜蛋白酶1 mg。所有病例术后均予以1%地塞米松呋麻液滴鼻，敏感抗生素口服。

1.3 疗效判定标准 两组病例首次治疗3天后进行首次疗效判定，若症状改善不明显或无改善者，间隔2周再次治疗，最多治疗3次。所有病例首次治疗三个月后判定总疗效。疗效判定包括患者自觉症状和客观检查：治愈：耳聋、耳闷等症状消失，鼓室积液消失，鼓膜无内陷，纯音测听听力恢复至正常范围，鼓室导抗图为“A”型；好转：耳聋、耳闷等症状明显好转，听力明显提高，鼓室积液减少，鼓膜内陷减轻，纯音测听气导听力较治疗前提高10～15 dB，但未达正常，鼓室导抗图为“As”型曲线，峰值较正常偏低；无效：临床症状无改善，鼓室积液、鼓膜内陷无明显变化，听阈和鼓室导抗图与治疗前无差别。

1.4 统计学方法 两组样本统计资料进行卡方检验。

2 结果

两组疗效比较见表1。两组总有效率无显著性差异（P＞0.05），两组首次治疗有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组疗效比较（耳，%）

治疗组有12例（13耳）患者术后有轻微耳痛，对照组术后有19例（23耳）出现耳痛，均于1周内消退，未发生其他不良反应。随访6个月对照组有1例（1耳）遗留鼓膜穿孔伴轻度单纯性化脓性中耳炎，治疗组复发5耳，对照组复发9耳。

3 讨论

分泌性中耳炎确切病因及发病机制目前尚不清楚，普遍认为可能主要有几个理论：①咽鼓管咽口机械性阻塞，临床上可以通过电子鼻内镜、CT等检查明确；②感染，有研究发现鼓室积液中细菌培养阳性者约为40%左右，其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，国内未见大样本分泌物样本细菌学研究报道［1］；③免疫反应，有研究表明在慢性分泌性中耳炎鼓室积液中可以检测到嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、吞噬细胞、多形性白细胞以及Th2细胞分泌的IL－3、IL－4、IL－5、IL－6，、IL－8、IL－13等细胞因子，它们均在免疫反应中起着重要的作用［2～5］。

曲安奈德是一种强效局部用糖皮质激素，它能降低嗜酸性粒细胞和淋巴细胞计数；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制B细胞转化为浆细胞，干扰体液免疫；稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放；抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应。该药由鼻黏膜吸收后很快被代谢，其代谢物无活性，副作用较少。由于鼻窦、鼻腔、咽鼓管等上呼吸道系统在解剖生理上是一个整体［6］，曲安奈德可被鼻黏膜吸收，表明其也能被咽鼓管黏膜吸收，符合治疗的需要。

文中结果显示，鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎与传统的鼓膜穿刺抽液注药相比，总疗效相近，但首次治疗有效率高，这是因为传统的鼓膜穿刺抽液注药主要作用于中耳腔，对咽鼓管不能直接起作用，缓解咽鼓管黏膜水肿需较长时间，而鼻内镜下曲安奈德冲洗咽鼓管是直接用药于咽鼓管和鼓室，可快速有效减轻中耳及咽鼓管黏膜水肿，解除鼓室负压。曲安奈德还有抗炎效果维持时间长的特点，使用一次可以较长时间维持于中耳及咽鼓管黏膜。该方法与传统鼓膜穿刺、鼓膜置管等方法相比，术后耳痛少，不影响鼓膜正常生理结构，无明显不良反应、患者易于接受，为慢性分泌性中耳炎的治疗提供了一种新选择。

在治疗中应注意：对有明确咽鼓管咽口机械性阻塞的病例应进行针对性治疗，如对鼻咽癌机械性压迫或放疗后瘢痕性狭窄病例进行鼓膜穿刺或置管，腺样体肥大者应该手术切除，有变应性鼻炎或肥厚性鼻炎而引起肥大鼻甲后端压迫咽鼓管咽口者应进行鼻甲手术治疗，对慢性鼻窦炎引起脓涕阻塞咽鼓管咽口或脓涕刺激鼻咽黏膜增生肥厚导致的咽鼓管口狭窄的病例应进行原发病的治疗。该方法对有过敏史者禁用；对鼻咽部急慢性炎症者慎用；鼻腔有细菌感染时，应配合适当抗生素治疗；有肾上腺功能受损者及孕妇及哺乳期妇女慎用。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.848～849.

2 Slavinskii AA，Semenov FV.Disputable aspects of the problem of exudative otitis media［J］.Vestn Otorinolaringol，2006（2）：62.

3 Anon JB.Current management of acute bacterial rhinosinusitis and the role of moxifloxacin［J］.Clinical Infectious Diseases，2005，41：167.

4 Zele TV，Claeys S，Gevaert P，et al.Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators［J］.Allergy，2006，61：1 280.

5 田君海，刘艳梅.嗜酸细胞与分泌行中耳炎［J］.听力学及言语疾病杂志，2004，12：428.

6 Vlastarakos PV，Nikolopoulos TP，Maragoudakis P，et al.Biofilms in ear，nose，and throat infections：How important are they［J］？Laryngoscope，2007，117：668.

（2010－03－08收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.022

R764.21

A

1006－7299（2011）01－0068－02

1 解放军第四一一医院耳鼻咽喉科（上海 200081）