喉环状软骨上部分切除－环舌骨吻合术治疗中、晚期喉癌及发声功能重建效果研究

丛林海 何晓光 李玉晓 王福科 钟玲

喉环状软骨上部分切除－环舌骨吻合术治疗中、晚期喉癌及发声功能重建效果研究

丛林海1何晓光1李玉晓1王福科1钟玲1

目的 探讨喉环状软骨上部分切除－环舌骨吻合术（supracricoid partial laryngectomy－cricohyoidopexy，SCPL－CHP）并Ⅰ期喉发声功能重建术的适应证及疗效。方法 对22例中晚期喉癌患者进行SCPLCHP并Ⅰ期喉发声功能重建术，术后通过言语可懂度和电声门图检查对远期疗效和喉功能恢复情况进行评估。结果 22例患者于术后14～32天拔除气管套管，平均22天；术后18～37天拔除鼻饲管，平均28天，拔管率为100%。22例患者术后发声成功率为100%，术后1年19例言语可懂度达95%以上，3例言语可懂度为90%以上。术后1年电声门图示F0和NNE无明显变化，Jitter、Shimmer和NNE显著降低。术后随访3年以上，除1例失访、1例术后2年死于心脏病外，余20例均无肿瘤复发，3年生存率95.45%。结论 SCPL－CHP并Ⅰ期喉发声功能重建术保留了喉的呼吸、发声等基本功能，术后3年存活率高，是一种较理想而实用的喉癌治疗术式。

环状软骨上喉部分切除－环舌骨吻合术； 喉癌； 言语可懂度； 电声门图

同时累及双侧声带、室带、会厌甚至甲状软骨的中、晚期喉癌患者，传统上多采用喉全切除术进行治疗，术后喉的发声及呼吸功能丧失，严重影响患者的生存质量。因此喉切除术后如何保留患者部分发声功能而又不降低患者术后生存率、提高癌症患者术后生存质量，是目前面临的一个重要问题。昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科自2002以来开展喉环状软骨上部分切除－环舌骨吻合术（supracricoid partial laryngectomy－cricohyoidopexy，SCPL－CHP）并Ⅰ期喉发声功能重建术治疗中、晚期喉癌，取得满意疗效，现回顾分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 22例患者均为男性，年龄57～73岁，平均65±7岁。病程10～20个月，平均15个月。患者均因不同程度的进行性声嘶或痰中带血及喉痛而就诊，其中4例来诊时因出现II～III度吸入性呼吸困难而先行气管切开术。术前先行支撑喉镜下喉肿物活检术，病理报告为中、高分化喉鳞状细胞癌。CT及纤维喉镜检查示病变范围均同时累及声门及声门上区，具体病变部位如下：累及双侧声带（一侧固定）＋双侧喉室、室带＋会厌喉面16例（图1）；累及双侧声带＋双侧喉室、室带、会厌喉面一半及以上及甲状软骨6例（图2）。影像学检查显示病变范围从声带到会厌喉面，6例甲状软骨板受累，声门下区未受侵犯。术前CT及触诊提示无颈部肿大淋巴结13例，单侧颈部肿大淋巴结7例，双侧颈部肿大淋巴结2例。根据UICC（2002年）喉癌的TNM临床分类分期标准，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例。肿瘤累及范围均较大，但所有病例至少有一侧环杓单元（杓状软骨、环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌和喉返神经）功能正常，无环状软骨受侵犯，声门上型者舌根未受侵犯。

图1 喉癌术前CT：肿瘤累及双侧声带＋双侧喉室、室带图2 同例术前CT：肿瘤累及会厌喉面一半图3 同例术后5年CT：SCPL－CHP术后的舌骨水平，可见环舌吻合平面图4 同例术后5年CT：SCPL－CHP术后保留右侧的环杓关节

1.2 方法

1.2.1 手术方法 颈前大弧形切口，白线切开显露喉体，解剖出喉上血管神经蒂将其结扎，由于不保留会厌，故可以同时切断喉上神经；切断部分咽下缩肌束，保留双侧梨状窝外侧壁黏膜；环甲关节小心脱位，勿损伤喉返神经；切开甲舌膜进入咽腔，从上向下看清会厌、室带、声带病灶范围，沿杓会厌皱襞从上向下切开直到肿瘤安全缘后方，切开环甲膜，将会厌、声带、室带的肿瘤连同甲状软骨板一起切下，注意至少保留一侧杓状软骨。用可吸收线修复残留杓会厌皱襞黏膜，再用粗丝线将下方的环状软骨同上方的舌骨拉缝在一起（图3、4），完成环状软骨上喉部分切除－环舌骨吻合术。由于病变范围大，术后均需行补充性放疗。

1.2.2 言语可懂度检查 术后1年行言语可懂度检查，令患者在距医师1米远处随意说出20个包括名词、动词和形容词在内的2到4个音节的词汇，由听者重复并由说者确定后，以听懂的词汇数目除以20所得百分比即为言语可懂度［1］。

1.2.3 电声门图检查 采用上海泰亿格公司生产的Dr Speech for Windows（4.0版）软件，分别于术前和术后1年进行嗓音的电声门图测试，检查时患者平静端坐于测试仪前，将电声门图电极置于患者颈前甲状软骨板两侧，嘱其发自然舒适元音／ɑ：／，持续3～5秒钟，声学信号通过麦克风采集，观察并记录22例患者的基频（F0）、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、标准化噪声能量（NNE）4个指标变化。

1.3 统计学方法 用SPSS11.5统计软件对记录结果进行统计学分析，采用配对设计t检验，数据以¯x±s表示。

2 结果

2.1 拔管情况 22例拔除气管套管时间为术后14～32天，平均22天，其中2例在拔管后2个月，因修复杓状软骨处线头样异物反应肉芽肿胀致喉狭窄，入院后在支撑喉镜下行线头异物肉芽组织摘除，术后抗炎治疗肿胀减轻、症状消失后出院，至今未复发。

2.2 吞咽功能 22例拔除胃管时间为术后18～37天，平均28天，拔管率为100%，拔管后大部分患者都有轻微呛咳，经过一段时间吞咽训练后都恢复正常。

2.3 发声效果 全部病例一经堵管均能发声。讲话时虽然声音比较低沉，仍有嘶哑，但近距离交谈均清晰可听，不影响平常工作和正常生活。

2.3.1 言语可懂度 术后一年22例患者术后发声成功率为100%，其中19例言语可懂度为95%以上，余3例言语可懂度为90%以上。

2.3.2 手术前后电声门图检测结果（表1） 从表1可见，F0、NNE与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），而jitter、shimmer较术前均显著下降（P＜0.05），表明术后音调变化不大，但术后1年患者的音质较术前有所改善，均可普通日常交流。

表1 手术前及手术后1年电声门图检查结果比较（¯x±s）（n＝22）

2.4 随访及生存效果 22例中，18例随访3年以上，4例随访5年以上，除1例失访，1例术后2年死于心脏病外，另20例术后随访24～62个月，平均36个月，全部病例未见肿瘤复发，3年生存率95.45%（21／22）。

3 讨论

喉环状软骨上部分切除术包括环－舌－会厌固定术及环－舌固定术两大类，前者主要针对会厌不受侵犯的声带、室带肿瘤，切除范围较小，术后恢复也较快；后者则主要针对会厌也受侵犯的中、晚期喉癌，切除范围较大，术后恢复时间也较长。随着对喉解剖、病理的深入研究，对喉癌局部扩散规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步，使本来需要做喉全切除手术的一部分中、晚期喉癌患者，可行喉部分切除术，在保证根治肿瘤的前提下，保留了喉的功能［2～4］。环－舌骨固定术由Mager和Rieder在1959年提出、1971年Alajmo等［5］主张保留杓状软骨的术式，1974年Piquet等［6］加以改进，保留会厌上1／3、环状软骨、一侧或两侧杓状软骨与舌骨吻合固定。上世纪80年代早期法国教授Laccourreye［7］系统提出喉环状软骨上部分切除术及喉重建方法——环舌固定术和环舌会厌固定术，并于1990年正式公布于世。该技术的特点是能在根治肿瘤的同时获得稳定的喉功能重建。

喉的环杓单元是维持喉功能的重要解剖结构，包括杓状软骨、环状软骨、完整的环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返神经和喉上神经，因此，在术中至少保留一侧完整活动的环杓关节是这一术式的前提，甲状软骨、声门旁间隙、会厌前间隙、会厌则被切除。SCPL－CHP的手术适应证各家不一，声门下浸润未超过1 cm，向上未侵及会厌前间隙及舌根，病变较轻一侧的杓状软骨正常，用该方法都能完整的切除肿瘤［3］。通过本组病例体会到该术式适应证为：①喉癌累及舌骨水平以下的会厌、双室带、双声带，一侧杓状软骨未受累；②有一侧声带固定和／或会厌受侵的声门上和声门型T3病变；③有限的甲状软骨受侵的T4病变；④前联合病变，并有会厌前间隙受侵的T3期肿瘤。禁忌证为：①双侧杓状软骨受累；②声门下侵犯较远＞1 cm；③环状软骨受侵；④侵及大部甲状软骨板；⑤肿瘤侵及舌根及喉外肌。

能否拔除气管套管是衡量喉切除及功能重建术是否成功的重要指标之一。由于SCPL－CHP术式保留了环状软骨和杓状软骨作为新喉的支架，保留了一侧杓状软骨及其正常活动性，当其外展时，新声门加宽，呼吸道面积加宽，从而提高了拔管率；保留了喉返神经及杓状软骨，使吞咽保护功能得以加强，从而减少了误吸发生率；杓状软骨的存在使发声功能也有所改善，从而使患者的生存质量明显提高。本组患者拔管成功率100%，与周梁［3］报道的结果相近。为了提高拔管率，术中、术后应该注意：①术中避免喉返神经的损伤，在游离需保留的杓状软骨侧环甲关节时应在甲状软骨下角根部切断，并按需要分离关节，则可避免喉返神经损伤；②创面应修复或覆盖，以免术后喉腔肉芽增生；③杓间区黏膜避免切除过多，杓状软骨处缝合不宜过紧，以免限制杓状软骨活动；④重建杓状软骨时，软骨及黏膜不得过大、过厚，避免黏膜瓣的形成或声门区雍肿而造成新喉狭窄；⑤术后尽可能早期堵管，Bron等［8］也认为气管造瘘口的尽早关闭对刺激环杓关节的活动、防止误吸及提早拔管有重要作用。

吞咽功能的恢复及预防误吸取决于梨状窝黏膜的保留和吞咽反射的存在，术中应注意：①游离、松动喉体时避免损伤喉返神经，促使新喉反射形成及杓状软骨的正常活动；②修复杓状软骨时尽量保持其前倾位，避免其向后移位；③术中梨状窝黏膜应尽量保护，修复时适度向前缝合以减少术后误咽；④术后要特别注意保持头部前倾15～30°，可避免发生喉咽腔裂开及环状软骨与舌骨脱开后所造成的严重并发症。文中22例患者在术后18～37天均拔除胃管，恢复正常吞咽功能。

基频（F0）是指声带周期性振动的最低固有频率，jitter、shimmer主要反映嗓音信号的瞬时变化情况，病理嗓音较正常嗓音jitter、shimmer值更高；标准化噪声能量（NNE）反映发声时由于声门完全关闭而产生的扰动噪声的能量，直接反映声门的闭合程度。从本文资料看，患者术后一年F0较术前无明显变化，说明新声带组织的张力和质量仍较差；NNE值较术前无明显改变，说明声门闭合仍差，其原因可能为手术切除喉体组织范围大，术后喉腔有明显的解剖形态学改变，发声共振体改变较大，而修复后为提高拔管率又往往需保持喉腔宽敞，虽经重新塑形但由于缺失声门前联合等重要发声结构，术后1年新喉假声门漏气仍较重，故标准化噪声能量值仍无明显改善。术后1年jitter、shimmer术后1年较术前下降，说明术后修复的声门区由于新的“软杓状软骨”的代偿性增生而部分改善了新喉的发声功能。喉部分或大部切除术后的患者，其发声依赖于健侧的小部分或大部分声带与对侧修复的黏膜、肌组织肌瓣接触震颤，振动的稳定性和规律性需通过缺损及肌瓣修复后的塑形改造逐渐改善。而SCPL－CHP由于是在仅保留一侧杓状软骨的基础上重新造出新的“声门”，其需要的重新塑形时间较长，通过观察，一般经过近2年后，喉局部水肿消除，缝线脱落，声门后联合闭合不断改善，重建的声门裂形态渐近于正常形状，jitter、shimmer逐渐降低，发声基本稳定，音质有所改善［9］。

本组患者均为T3期及部分T4期中、晚期喉癌，采用SCPL－CHP并I期喉发声功能重建术后患者能很快拔除气管套管和鼻胃管并发音，术后随访3年未见肿瘤复发，患者术后生存质量明显高于喉全切除术者。当然，限于本组病例数较少，术后5～10年生存率尚需继续随访观察，但本术式治疗环状软骨区尚正常的声门及声门上区中、晚期喉癌患者，在彻底切除肿瘤的同时，又能重建喉发声功能，具有广泛临床应用前景，值得推广。

1 魏宏权，郭星，杨怀安，等.语言可懂度在喉癌术后发音功能评价中的作用［J］.中国医科大学学报，2000，29：298.

2 周梁.保留喉功能的喉癌外科治疗［J］.听力学及言语疾病杂志，2010，18：2.

3 周梁.喉环状软骨上部分切除术治疗喉声门上型癌［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12：205.

4 Holsinger FC，Laccourreye O，Weinstein GS，et al.Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes［J］.J Am Coll Surg，2005，201：809.5 Alajmo E，Polli G，Salimbeni C.Reconstructive laryngectomy［J］.J Laryngolotol，1985，99：463.

6 Piquet JJ，Chevalier D.Subtotal laryngectomy with crico－hyoido－epiglottopexy for the treatment of extended glottic carcinomas［J］.AmJ surg，1991，162：357.

7 Laccourreye H，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99：421.

8 Bron L，Brossard E，Monnier P，et al.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and supraglottic carcinomas［J］.Laryngoscope，2000，110：627.

9 于萍.Antoine G.嗓音的客观多参数分析与主观听觉分析相关性的研究［J］.听力学及言语疾病杂志，2003，11：161.

（2010－03－30收稿）

（本文编辑 周涛）

The CIinicaIResearch of SCPL-CHP for Treating the Mid and Late Stage LaryngeaI Carcinoma and Voice EvaIuation after the Operation

Cong Linhai，He Xiaoguang，Li Yuxiao，Wang Fuke，Zhong Ling
（Department of OtorhinoIaryngoIogy，The First AffiIiated HospitaI of Kunming MedicaI CoIIege，Kunming，650031，China）

Objective To study the long term results of SCPL－CHP for laryngeal cancer.Methods The long term results of SCPL－CHP were analyzed in 22 patients with squamous cell carcinoma of larynx（stageⅢ16 cases，Ⅳ6 cases）.The long term results of operation and glottic reconstruction were evaluated by Postoperative Visiting，semi－quantitative Speech Intelligibility analysis and Electroglottograph（EGG）.ResuIts The time of decannulation was from 14 days to 32days（mean 22 days）.The time of removing feeding tube was from 25 days to 57 days（mean 41 days），and the decannulated rate was 100%.All 22 patients could communicate with their artificial voice.The speech intelligibility of 19 cases was more than 95%，and 3 cases were more than 90%.EGG parameters were checked after 2 years.F0 and NNE were not significantly different，and Jitter and Shimmer significantly reduced.3－years survival rate was 95.45%.ConcIusion SCPL－CHP can apply to patients with advanced laryngeal cancers with the survival rate more than 3 years compared with total larygectomy，and also can be used for retained laryngeal phonation.It is a proper and practical surgical therapy for laryngeal cancer and should be widely applied.

Supracricoid partial laryngectomy－Cricohyoidopexy（SCPL－CHP）； Laryngeal carcinoma；Speech Intelligibility； Electroglottograph

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.008

R739.6

A

1006－7299（2011）01－0025－04

1 昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科（昆明 650032）作者简介：丛林海，男，黑龙江人，主治医师，主要从事头颈肿瘤基础及临床研究。

何晓光（Email：hexg1018＠yahoo.com.cn）