血液灌流串联血液透析救治急性百草枯中毒的临床研究

滕彦波 鲁新 褚为

百草枯（paraquat,PQ）是一种全球广泛使用的除草剂，对人畜有较强毒性，临床常见口服中毒患者，PQ中毒后无特效解毒剂，致死量只有2～6克，临床病死率高［1］。目前国内外对PQ中毒的治疗有各种尝试和研究，但迄今为止，PQ中毒没有特效治疗方法，加之既往报道缺乏对照性研究，因此为探求一种行之有效的治疗措施，减少急性百草枯中毒后病死率，我科自2000年1月～2010年12月期间对64例急性百草枯中毒患者在家属允许范围内进行对照性综合救治，取得一定疗效，现就不同中毒剂量治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2000年1月～2010年12月收治的急性百草枯中毒患者，均有明确口服PQ病史，服毒量10～250ml，剔除标准：入院时已出现休克、昏迷、严重呼吸衰竭、既往存在心肝肾肺等脏器疾病、服毒24小时后入院者。符合上述标准者共64例，其中男25例，女39例，按服毒剂量及死亡率高低分为轻度中毒（10～20ml）14例、中度中毒（20～50ml）20例、重度中毒（50～100ml）11例、极重度中毒（＞100ml）19例。按不同中毒剂量分别分为治疗组：常规治疗+血液灌流(HP)串联血液透析(HD)；对照组：单纯常规治疗。两组年龄无统计学差异（P＞0.05）(见表1)。中毒后有不同程度消化道灼伤、呼吸困难、肝、肾、胰腺、心肌损害、多器官障碍综合征（MODS）。临床监测血尿常规、血清电解质、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶、血气分析、心电图、胸部X线检查（见表2）。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 ①入院前常规碱性溶液洗胃。继之思密达60g、药用炭50g口服、30～50g硫酸镁或20%甘露醇250ml导泻。②药物治疗：使用竞争剂普萘洛尔；保护消化道粘膜、心肝肾功能；大剂量维生素C、大剂量维生素E、还原型谷胱甘肽、沐舒坦抗氧化、清除氧自由基；防治感染；补液利尿。③激素冲击防治肺纤维化：甲强龙0.5～1.0g/d，3d后逐渐减量。④氧分压＜40mmHg或ARDS时用＞21%浓度氧吸入或呼吸机辅助通气治疗。

1.2.2 血液灌流（HP）+血液透析（HD）治疗 常规治疗同时，如病人及家属同意后建立临时血管通路，开始HP串联HD治疗，第一天连续HP+HD 10～12h，此后连续3～7d，4～6h/d。应用F6透析器、廊坊爱尔血液净化器材厂生产的230、330树脂罐及150炭肾。每个树脂罐及炭肾使用2h，树脂罐串联于动脉端透析器前，血流量200～250ml/min，普通肝素抗凝，肝素首剂1.0～1.5mg/kg，追加5～10mg/h，透析后鱼精蛋白中和过量肝素。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

服毒量越大，外周血白细胞总数越高，心肌酶、转氨酶、淀粉酶越高，脏器功能受损程度越重（见表2）。服毒量＞100ml者：其中2例出现Ⅰ型呼吸衰竭（氧分压＜40mmHg）后吸氧仍不能缓解而上呼吸机予机械辅助通气治疗，1例中毒17天后放弃治疗死亡，1例渡过了肺水肿期、MODS期，除肺功能衰竭外，其他脏器功能完全恢复正常，治疗28天出现不可逆肺纤维化，最终于31天放弃治疗，撤机后1小时死亡，提示PQ中毒后心、肝、肾、胰腺等脏器功能损害可完全恢复，而肺纤维化不可逆；2例存活者均为大量乙醇（≥250ml）摄入后服毒同时进行了HP+HD治疗。

2.1 HP+HD对预后的影响轻、中、重度中毒患者HP+HD治疗可明显降低死亡率（P＜0.05）；极重度中毒患者HP+HD不能明显降低死亡率（P＞0.05）。

2.2 服毒量对预后的影响 服毒量越大死亡率越高（P＜0.05）。死亡者治疗组较对照组存活时间长（P＜0.05）。

2.3 大量乙醇摄入后服毒对预后的影响 本研究提示大量乙醇（≥250ml）摄入后服毒可能降低急性百草枯中毒后死亡率（因病例数较少，缺乏统计学意义）。

表1 不同中毒剂量治疗组与对照组死亡情况对比（±s）

表1 不同中毒剂量治疗组与对照组死亡情况对比（±s）

注：1与2对比无明显统计学差异（P＞0.05），3与4、5与6对比有明显统计学差异（P＜0.05）。

中毒级别 组别 例数 年龄(岁) 死亡数(例)死亡率(%)治疗组 11 20±4.81 0 0.03对照组 3 23±7.12 2 66.74 22.1±8.1中度 治疗组 16 29±9.51 0 0.03(20～50ml) 对照组 4 27±8.32 3 75.04 10.2±3.4重度 治疗组 8 23±3.01 3 37.53 165(50～100ml) 对照组 3 24±5.22 3 100.04 5.5±2.36极重度 治疗组 15 30±9.71 13 86.7 6.9±8.35(＞100ml) 对照组 4 28±6.22 4 100.0 2.4±1.86死亡者存活时间(天)轻度(10～20ml)

表2 不同中毒剂量治疗组与对照组脏器功能受损情况（±s）

表2 不同中毒剂量治疗组与对照组脏器功能受损情况（±s）

注：1与2、3与4、5与6对比无明显统计学差异（P＞0.05），1与3、2与4、3与5、4与6、5与7、6与8对比有明显统计学差异（P＜0.05）。

中毒级别 组别 白细胞(×109/L)MODS发生率(%)轻度(10～20ml)肌酸激酶(U/L)谷丙转氨酶(U/L)血肌酐(mmol/l)血淀粉酶(U/L)Ⅰ型呼衰(例)MODS(例)治疗组 12.2±3.21 120.7±59.81 86.5±52.11 85.3±22.11 100.8±60.51 0 0 0.0对照组 11.9±3.92 109.6±60.12 81.3±49.82 78.6±30.12 97.6±70.22 2 0 0.0中度(20～50ml)治疗组 15.2±4.23 523.7±316.63 305.7±112.43 154.7±30.83 231.1±131.53 2 6 37.5对照组 16.3±5.34 638.9±310.54 298.7±130.64 181.7±48.64 215.9±113.44 4 3 75.0重度(50～100ml)治疗组 29.3±11.07 2459.7±1329.67 2019.8±1134.57 803.9±313.77 1436.7±851.37 13 15 100.0对照组 28.9±10.58 2919.3±1520.78 2371.5±1254.18 988.2±409.48 1649.1±923.78 4 4 100.0治疗组 20.6±5.15 921.3±512.05 683.4±298.35 324.5±108.85 576.9±411.75 5 7 87.5对照组 21.7±5.86 1021.4±562.46 775.2±287.96 409.7±117.26 603.2±398.96 3 3 100.0极重度(＞100ml)

3 结论

①急性百草枯中毒服毒量越大死亡率越高（P＜0.05）。②中毒后心、肝、肾、胰腺等脏器功能损害可完全恢复，而肺纤维化不可逆。③大量乙醇（≥250ml）摄入后服毒可能降低急性百草枯中毒后死亡率。④服毒量≤100ml的急性百草枯中毒患者HP+HD治疗可明显降低死亡率（P＜0.05）；服毒量＞100ml中毒患者（不包括大量乙醇摄入后服毒者）HP+HD治疗不能明显降低死亡率（P＞0.05）。

4 讨论

PQ为一种电子受体，口服吸收快，随血液迅速分部到各个脏器，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性氧自由基，造成组织细胞的氧化性损害，此外还会使体内超氧化物酶、过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽减低，从而加重病理损害，由于肺泡组织对百草枯具有摄取和蓄积特性，故肺损伤为最突出的表现，出现肺部病理学改变［2］，导致肺出血和不可逆性肺间质纤维化［3］，是PQ中毒死亡的主要原因。PQ中毒的死亡率非常高，大部分口服剂量超过20ml（浓度为20%）的中毒者在3d内死亡，早期的死亡多由多器官功能衰竭引起，而那些在中毒早期尚幸存者，往往在中毒后的5～6d因为肺纤维化引起的呼吸衰竭而死亡。大量口服者于24小时内迅速出现肺水肿和出血等而致死。尽快清除体内毒物是治疗PQ中毒的关键。血液灌流不仅能迅速清除患者体内的百草枯，还可以清除分子量较大的毒素及各种炎性细胞因子，从而达到尽快解除中毒症状阻断中毒首要环节，提高抢救成功率的效果，血液透析治疗维持患者内环境平衡，促进肾脏功能恢复，清除多余水分，并能将原发病刺激产生的炎症介质排出体外，为受损细胞的修复和再生争取时间，二者联合应用效果显著。我科通过近年抢救急性百草枯中毒总结经验认为服毒量≤100ml的急性百草枯中毒患者HP+HD为主的综合性治疗可改善患者预后，降低死亡率。PQ中毒后血液净化时机非常重要，早期、反复应用血液灌流等血液净化技术可使预后明显改善［4-5］。一旦停止治疗，将有一部分PQ从组织中再释放出来，基于此原因我们进行连续性HP+HD，收到较好效果。对于服毒量＞100ml的极重度急性百草枯中毒患者，尽管我们通过上述积极救治，不能明显提高存活率，这提示我们：为减轻患者家属经济负担，是否应及时终止治疗。

[1]王文生，卢清龙，马增香，等.综合救治百草枯中毒30例临床分析［J］.临床荟萃,2008,23（6）:429-430.

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[4]刘生.血液灌流治疗百草枯中毒16例临床观察［J］.中国危重病急救医学,2006,18（6）:349.

[5]王道良，蔡正哲，黄宜谋，等.急性百草枯中毒20例临床分析[J].当代医学，2011,17（21）：56-57.