支架置入术治疗高龄高危前列腺增生尿道梗阻138例

赵云超 陈宗莉

(云南省宜良县人民医院放射科，云南 宜良 652100)

高龄高危前列腺增生症(BPH)伴尿道梗阻患者常因年老体弱伴有心肺等疾病或合并多器官系统疾病失去外科手术机会，缺乏理想的治疗手段。镍钛记忆合金网状支架治疗BPH伴尿潴留，因其手术创伤小、操作简便〔1〕、可暂时缓解患者的症状、提高患者生活质量，已广泛应用于临床。但尿道支架置入术常出现血尿、下尿路感染、尿失禁、逆向射精、尿潴留等并发症〔2，3〕。本文对138例高龄高危BPH伴尿道梗阻经尿道支架置入的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2009年本院收治高龄高危BPH伴尿道梗阻患者138例，年龄72～91岁，平均(78.8±5.3)岁。病史1～25年，患者均有尿等待、尿无力、尿流变细、尿分叉、尿不尽、尿潴留等病史，均有一次或反复尿管引流病史。伴脑血管病偏瘫63例，冠心病62例，严重肺心病10例，均不能耐受开放手术;3例不愿接受手术治疗。138例均经B超和前列腺特异抗原(PSA)检查，其中68例加CT增强扫描，均符合良性BPH诊断标准，排除前列腺癌等疾病。治疗前生命质量(QOL)、前列腺症状评分表(IPSS)和平均最大尿流率见表1。排除标准:①以中叶增生后向膀胱内突出显著者;②膀胱结石:③膀胱肿瘤;④神经原性膀胱;⑤前尿道狭窄;⑥急性泌尿系统感染，应在感染控制后再进行前列腺内支架置入术。

1.2 介入治疗

1.2.1 支架选择 选用国产管径12～13 mm，长度25～40 mm镍钛记忆合金编织网状尿道支架及匹配置入器(直径为7.5 F，远端带球囊)。

1.2.2 逆行造影 会阴消毒铺巾，用1%利多卡因20 ml经尿道外口注入做黏膜表面麻醉，插入5 F单弯导管。在X线监视下，先用76%泛影葡胺20 ml行尿道、膀胱逆行造影点正、斜位片，了解膀胱出口、膜部位置，并分别在其体表贴铅标记，测量两点间距离(即前列腺尿道部长度)。

1.2.3 支架置入 根据造影测量结果选择合适长度支架，经尿道外口逆行引入导丝，将带支架的置入器送入前列腺尿道最狭窄处，支架上缘距尿道内口3 mm处开始释放支架，下缘距尿道膜部有一定的距离。用40℃ ～45℃生理盐水冲灌，待支架膨胀后退出输送器，然后再行尿道逆行造影，了解尿道通畅情况。138例均一次置入手术成功(见图1)，合计置入支架151枚，其中13例因前列腺增生严重，支架长度不够，再次置入第2枚支架;平均手术时间(16.2±3.7)min。

1.2.4 术后处理 嘱患者卧床休息，多饮水，常规抗炎用药治疗3～5 d，3 d内尽量卧床休息，分别于1、3、6个月和1年后复查，6个月进行膀胱镜检查。出院后继续单用或联合应用抗前列腺增生药α2受体阻滞剂坦索罗辛胶囊(商品名:哈乐)和5-α还原酶抑制剂度他雄胺片(商品名:保列治、蓝乐)半年。

1.3 疗效评估 评分按美国泌尿学会(AUA)方法评估〔3〕，观察术前、术后QOL、IPSS评分和最大尿流率的变化。

1.4 统计学分析 采用t检验。

2 结果

2.1 手术结果 手术成功率100%，123例术后即自行排尿，15例(10.87%)出现并发症，其中12例支架置入后出现血尿、排尿困难，经尿道逆行导丝引入18号尿管从支架内通过入膀胱冲洗24～48 h，尿液变清后拔出尿管，排尿通畅;3例患者在支架置入第2天尿失禁，摄片见支架下移，经膀胱镜逆行取出支架，重新经尿道置入支架，排尿通常，无其他并发症。见表1。

表1 经尿道支架置入术治疗高龄高危BHP伴尿道梗阻疗效分析(x±s)

2.2 随访 ①1个月复查均未见支架移位，排尿通畅，115例患者术后症状消失，23例(16.67%)伴有尿道感染症状。②3个月复查，119例无其他并发症出现，2例死于心肌梗死，3例患者死于其他疾病所致的多器官功能衰竭，9.02%(12/133例)伴尿道感染症状。③6个月后5例失去随访，13例死于其他疾病，6.96%(8/115例)伴尿道感染症状，6.09%(7/115例)因前列腺增生、内口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。④1年后3例失访，11例死于其他疾病，5.94%(6/101例)伴尿道感染，8.91%(9/101例)因前列腺增生、内口阻塞，再置入1枚支架排尿通常。

2.3 膀胱镜复查 39例半年后复查膀胱镜，支架表面均有黏膜覆盖，无结石形成。

图1 手术大体经过

3 讨论

高龄高危BHP伴尿道梗阻患者由于自身条件限制失去了开放手术和药物治疗的机会。80年代德国Fabrian首次报道用不锈钢螺旋支架(Urospiral)治疗良性BHP，1995年那彦群等首先在国内报道记忆合金治疗BPH取得显著疗效，目前已在临床得到广泛推广。本组138例用镍钛记忆合金编织网状尿道支架治疗BHP伴尿道梗阻，该支架0℃时柔软易变形、易于放置;30℃以上时即恢复原形，弹性良好，支撑的狭窄管腔不易变形〔4〕。但镍成分对人体组织有很强的致敏性，易引起肉芽组织过度增生，虽然采取各种措施，但人体环境下仍有少量镍离子溶出，增加了细胞毒性反应〔5〕。本组39例半年后复查膀胱镜，支架网眼周围上皮组织增生，支架表面均有黏膜覆盖，均无结石形成，其生物兼容性比较好，使其与前列腺尿道部黏膜紧密接触，均未出现致敏及肉芽组织增生现象。

本组138例手术成功率为100%，平均手术时间(16.2±3.7)min，术后QOL、IPSS评分、最大尿流率与术前比较差异显著。因此，经尿道支架置入术治疗高龄高危BHP操作简单、安全、疗效显著得到了大多数学者的认可〔6～8〕。本组术后15例(10.86%)出现并发症，其中12例为尿道出血、血块阻塞导致排尿困难，经尿道膀胱冲洗后排尿通畅。支架置入时上缘平或略低于尿道内口0.3 cm，过多裸露会出现排尿终末痛和增加结石附着的机会，过低会影响排尿效果，同时注意支架下缘不能超过耻骨联合下角，否则会影响到尿道外括约肌的功能，发生永久尿失禁。术中手法柔软也非常重要，尽量减少创伤，减少并发症的发生。另外3例出现支架移位、尿失禁，支架移位的主要原因为造影后体外标志物移位或放置不准或中后叶增生明显不易放置所致。准确测量前列腺尿道段长度，是支架治疗BPH的关键〔9〕。中叶增生明显者容易使支架脱落和扭曲，影响治疗效果，也不宜置入。所以认真做好体外标志物放置，术前要仔细观察超声和MRI诊断结果，观察前列腺三径(前后径、左右径、上下径)特别是上下径，选择型号合适的支架，以免远端过长导致尿失禁，近端过长刺激膀胱黏膜导致出血，预防支架进入膀胱或术后移位事件的发生，提高手术成功率。

随访发现，术后1、3、6个月、1年随访尿道感染和尿道内口阻塞发生率分别为16.67%、9.02%、6.96%、5.94%和0.00%、0.00%、6.09%、8.91%。术后尿道感染与患者自身状况有关，因此术后应加强健康教育知识宣传，嘱咐患者多饮水，减少尿道感染事件的发生。本组患者术后均予口服抗前列腺增生药缓解前列腺继续增生，尽量延长支架使用时间。

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7 陈君辉，朱培菊，任 毅，等.X线监视下经尿道置入支架治疗前列腺增生症的远期疗效观察〔J〕.西部医学，2010;22(8):1394-6.

8 钟晓宇.内支架治疗高龄前列腺增生的临床疗效〔J〕.医学信息·中旬版，2010;5(2):1165-6.

9 李启武.直肠超声在支架治疗前列腺增生症中的应用和疗效观察〔J〕.中国老年保健医学，2010;8(2):29-30.