急性高容量血液稀释对老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力学的影响

刘燕洁 梁 宁 甘丽霞 (广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西 南宁 530021)

急性高容量血液稀释(AHH)是一种减少手术出血，减少异体输血，补充血容量的有效方法。全身麻醉诱导期易发生血流动力学的波动，尤其是PCNL时在截石位置入双J管后要转为俯卧位，俯卧位对老年患者的呼吸循环系统有影响〔1〕，改变体位时应注意供氧和补充血容量。术前容量治疗有助于维持麻醉诱导期血流动力学的平稳〔2〕。但实施麻醉诱导期AHH对老年PCNL病人血流动力学的影响有待进一步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择年龄在60岁以上ASA 1～2级择期行经皮肾镜取石术(PCNL)手术的患者60例，随机数字法分为两组(n=30)，A为观察组，B为对照组。排除标准:近期患有心衰、心梗者，心内膜炎，糖尿病，高血压，高血脂，神经、免疫系统疾病，精神疾病病史，酗酒史，心、肺、肝、肾有损害者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注哌替啶(度冷丁)50 mg。两组均采用气管内插管静吸复合全麻。采用统一麻醉方案入室后建立静脉通路，监测心电、脉搏血氧饱和度，局麻下行挠动脉穿刺置管持续监测动脉压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。采用4-2-1法则补充基础生理需要量，按0.7～0.8 ml·kg-1·h-1速度补充禁食量。A组以25 ml/min的速率右颈内静脉输注万汶(FreseniusKabi公司，德国)7 ml/kg后，同时继续输注万汶15 ml/kg。B组则输注万汶15 ml/kg。两组均行静吸复合全麻。开始依次缓慢静注咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼5～7μg/kg，维库溴铵0.15 mg/kg，诱导插管行机械通气(Drager，德国)，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。间歇正压通气(IPPV)模式，按潮气量VT=10 ml/kg、呼吸频率RR=12 次/min、吸呼比(I∶E)=1∶2进行纯氧机械通气，手术期间潮气量和呼吸频率保持不变。术中出血量可通过测量吸引瓶内血量、称量用后的纱布、检查手术单上的失血而粗略估计。如出血量小于10 ml/kg，补充出血量3倍的乳酸钠林格液。出血量大于10 ml/kg的患者则排除在本研究之外。术中血压低于基础值的70%时静脉注入麻黄碱6 mg;CVP低于4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)时适当输注万汶250～500 ml。

1.3 监测项目 于麻醉诱导前、血液稀释后即刻抽取挠动脉血做血气分析测定Hb和Hct。分别于麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、俯卧位 10 min(T2)、手术 60 min(T3)、手术120 min(T4)、术毕前最高值(T5)、术毕后60 min(T6)监测动脉平均压(MAP)、心率(HR)、CVP。记录手术时间、出血量、补液量、术中尿量。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用重复测量资料的方差分析。

2 结果

两组病人年龄、性别比、体重和手术时间、出血量、补液量、术中尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与AHH前比较，AHH后B组Hb浓度和Hct差异无统计学意义(P＞0.05);A组Hb浓度和Hct降低(P＜0.05)。与B组比较，A组AHH后Hb浓度和Hct降低(P＜0.05)。见表1。

A组各时点与T0时点比较MAP无显著差异(P＞0.05)。T1、T2时点HR降低。B组MAP、HR在T1、T2时点与T0时点相比显著降低(P＜0.01)，T1、T2时点MAP比较有显著差异(P＜0.05)。CVP逐渐增高，但组间无显著差异。见表2。

表1 两组患者一般情况及AHH前后Hb浓度和Hct的比较(n=30，±s)

表1 两组患者一般情况及AHH前后Hb浓度和Hct的比较(n=30，±s)

与AHH前比较:1)P＜0.05;与A组比较:2)P＜0.05

组别 年龄(岁)男/女(n)体重(kg)Hb(g/L)AHH前 AHH后Hct AHH前 AHH后手术时间(h)出血量(ml)补液量(ml)尿量(ml)A组 65±3 21/9 64±5 125±8 110±71)2) 35.1±4.5 28.7±2.81)2)3.0±0.7 280±150 3 066±556 450±332 B组 66±2 20/8 65±6 128±6 124±8 36.6±2.5 32.6±3.5 3.2±0.6 250±140 2 880±386 550±320

表2 两组患者不同时点MAP、HR和CVP的比较(n=30，±s)

表2 两组患者不同时点MAP、HR和CVP的比较(n=30，±s)

与T0比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与A组比较:3)P＜0.05

.5 84.55±3.5 85.5±4.2 B组 85.1±2.6 62.5±1.72)3) 63.9±3.52)3) 85.21±2.8 88.23±4.5 87.26±1.8 86.55±2.9 HR(次/分) A组 84.11±2.6 72.55±3.81) 78.66±3.61) 82.47±3.5 83.82±5.2 81.66±2.5 82.36±2.7 B组 85.26±1.8 61.56±2.62)3)68.71±3.61)3) 78.68±2.9 80.77±5.9 82.53±42 86.33±2.6 CVP(cmH2O) A组 4.8±1.1 5.5±2.4 6.2±2.1 7.5±2.71) 8.1±1.52) 9.15±1.82) 10.55±1.72)B组 5.0±0.8 4.8±2.3 5.2±1.3 7.33±1.51) 8.0±2.62) 9.13±2.12) 11.3±0.112)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) A组 85.2±2.5 87.5±1.1 82.1±3.9 84.6±5.6 83.11±1指标 组别

3 讨论

PCNL因其创伤小、可定位、术后恢复快等优点已应用于患肾结石的老年患者。老年患者心血管系统发生衰老退变，血管壁弹性降低使血管阻力增加，血压增高;外周阻力增高使后负荷增加，同时心室的顺应性和收缩力降低，导致心输出量降低;而且心脏对循环血量改变的适应能力大为降低，易发生低血压休克或急性心功能不全。因此麻醉诱导期血流动力学的波动对老年患者是个危险因素，加上PCNL术中由平卧位转俯卧位，突然改变体位易诱发急性循环功能不全，尤见于血量不足者。这两个因素导致了血流动力学的不稳定。为避免诱导期和改变体位引起血流动力学的波动，能更好地维持血流动力学稳定和消除伤害刺激的不良作用，本研究采用麻醉诱导前进行AHH，结果表明AHH组MAP在麻醉诱导和改变体位后无变化，CVP升高，但都在正常范围内;B组诱导后和改为俯卧位后MAP下降，说明诱导前预充血容量可预防诱导期和改变体位时血流动力学剧烈波动。其机制可能是术前扩容可补充麻醉诱导药物的血管扩张效应引起的相对性血容量不足，减少改变体位引起体液重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管扩张使机体可以容纳大量液体输入。AHH可维持循环稳定，试验过程中未发现肺水肿表现，其可能的机制是:①NO、心钠素产生增多〔3〕，通过扩张血管，降低外周血管阻力减轻了心脏后负荷，有利于增强机体的代偿功能。②由于快速输注一定量胶体液后，使血液扩容速度加快，有效循环血容量的急剧升高导致肺循环内压的升高，使肺动脉压力感受器兴奋，反射性地引起体循环动脉血压下降。同时血液黏度降低，心排血量增加，CVP虽有所升高，HCT、Hb稍降低，但都在正常范围内，表明就血流动力学而言，年龄并不是影响AHH实施安全性的主要因素，一般情况良好、无心肺疾患的老年病人，亦可很好的耐受〔4〕，无明显的体循环动脉血压升高现象。Garrison〔5〕等的研究表明，术前扩容有利于维持麻醉诱导期血流动力学的稳定，减少术后并发症，利于病人的康复。另外PCNL需要使用一定压力的灌洗液，以保持术野的清晰并带出结石碎屑。冉蓉等〔6〕观察29例MPCNL患者发现CVP逐渐增高，与术前相比有显著性差异，并随手术时间的延长、灌注液量的增加而增高。本研究CVP的升高，也可能与灌洗液的吸收有关。因此，AHH能预防老年PCNL病人麻醉及体位改变引起血流动力学的明显改变。

1 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2000:430-4，853，292，329.

2 Fanelli G，Casati A，Berti M，et al.Incidence of hypotension and bra-dycardia during integrated epidural/general anaesthesia.An epidemiology observation study on 1200 consecutive patients.Italian Study Group on Integrated Anesthesia〔J〕.Minerva Anestesiol，1998;64:313-9.

3 Doss DN，Estafanous FG，Ferrafio CM，et al.Mechanism of systemic vasodilation during normovolemic hemodilution〔J〕.Anesth Analg，1995;81:30-4.

4 葛宁花，丁 明，薛张纲，等.扩容治疗对老年患者血液动力学和血管外肺水的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2001;21:459-62.

5 Garrison RN，Wilson MA，Matheson PJ，et al.Preoperative saline loading improves outcome after elective，noneardiae surgical procedures〔J〕.Am Surg，1996;62:223-31.

6 冉 蓉，张美兰，印春铭.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及对血循环和血生化的影响〔J〕.辽宁中医学院学报，2006;8(3):83.