老年骨质疏松椎体压缩性骨折的介入治疗

孙 昱 荆 涛 时 凤 柳 林 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

随着人口老龄化的进展，骨质疏松已成为一种常见病，椎体压缩性骨折作为其最常见的并发症，严重影像老年人的生活质量。传统对骨质疏松性椎体压缩性骨折的非手术治疗主要为卧床休息、止痛、外固定支具、抗骨质疏松等，但疗效较差。而开放性外科手术治疗创伤大、并发症多，让老年人很难接受。随着脊柱微创技术的发展，经皮球囊扩张椎体后凸成型术以其创伤小、穿刺路径安全、效果确切被更多的医务工作者及老年患者接受。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月至2011年1月在我院住院的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者31例共37椎，男13例，女18例，年龄52～74岁，平均64.4岁。患者均有明显腰背部疼痛，无脊髓和神经根损伤症状和体征;术前行胸、腰椎正、侧位X线片确认椎体存在明显压缩性骨折、行胸腰椎CT及MRI检查确定椎体后壁完整，排除肿瘤等疾病引起的病理性压缩骨折，无严重的心肺功能障碍及凝血机制障碍等手术禁忌证。单一椎体压缩性骨折25例，双椎体6例。受累椎体包括T8～L4，其中T83例，T102例，T115例，T1210例，L16例，L25例，L32例，L44例。VAS术前为(8.2±1.4)分;手术椎体前、中柱平均高度分别为(17±0.7)mm、(23±1.4)mm。

1.2 方法 使用SIEMENS公司的Artis zeego机器人DSA机，患者取俯卧位，对于疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者，术前可用哌替啶(度冷丁)100 mg肌注止疼，或联系麻醉师协助止疼。在透视下将骨折椎体置于屏幕视野中心，应用DSA进行Dyna CT扫描后，应用iGuide 3D引导路径图功能，选择骨折椎体中前1/3最佳层面为靶点，确定体表穿刺点。iGuide 3D引导路径图程序测量穿刺路径的长度及穿刺角度。然后调整C型臂，使DSA屏幕上的体表穿刺点和病灶中心点重合〔1〕。穿刺点皮下局部浸润麻醉后，尖刀切开穿刺点皮肤约5 mm，按预定进针路径以13G骨穿针(美国COOK公司)穿刺骨折椎体，在透视下，根据屏幕显示的穿刺路径及iGuide 3D引导路径测量的距离将骨穿针抵达靶点。然后应用旋转DSA进行Dyna CT扫描进行三维重建，确定骨穿针与骨折椎体的空间关系，如确定位置满意，拔出针芯，然后置入球囊，在侧位透视下向球囊内注入造影剂。反复扩张椎体到满意高度或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥粉(天津市工业合成研究所)、调配液以及造影剂以4∶2∶1的比例调配呈“牙膏”状，退出球囊，在正侧位透视下使用Murphy Quick 1.0 ml注射器注入配制好的骨水泥。注射过程中询问患者有无下肢感觉及运动障碍，注射完毕后拔出骨穿针并行Dyna CT扫描行三维重建，观察骨水泥在骨折椎体的分布情况，如单侧不满意，使用上述方法行对侧椎弓根穿刺、球囊扩张及注射骨水泥。术毕检查双下肢皮肤感觉、运动功能，术后24 h密切观察生命体征及双下肢运动、感觉情况，常规应用抗生素3 d预防感染。如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由PMMA聚合热所致的炎症反应，可用非甾体抗炎药或类固醇类消炎药。术后48～72 h在病情允许的情况下可佩戴胸腰椎支具下床活动，功能锻炼要循序渐进，逐渐增大活动量。术后1 w复查骨折椎体正、侧位X线片或CT平扫，观察骨水泥在椎体内的分布及骨折情况。见图1。

图1 旋转DSA行Dyna CT扫描图像

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用±s表示，行两独立样本t检验。

2 结果

本组31例患者均安全完成手术，穿刺过程中未损伤神经、脊髓、血管，无心脑血管意外，球囊扩张过程中未发生球囊破裂、椎体移位，注射骨水泥过程中未发生骨水泥毒性反应、肺栓塞、神经根损伤及骨水泥渗漏入椎管等并发症。术后DSA行Dyna CT扫描并三维重建可见骨水泥在骨折椎体内均匀分布。患者术后胸腰背部疼痛均明显缓解，VAS术前为(8.2±1.4)分，术后24 h为(2.3±1.0)分，有显著差异(P＜0.05)。骨折椎体前、中柱平均高度分别由术前〔(17±0.7)mm、(23±1.4)mm〕恢复到术后的(21±1.1)mm、(27±0.9)mm，术前、术后骨折椎体前、中柱比较有显著差异(P＜0.05)。

3 讨论

目前经皮球囊扩张椎体后凸成型术穿刺多通过DSA正侧位观察，由具有富有经验的医师根据自己的经验进行操作，没有在术前制定最佳的穿刺路径;而随着DSA机器的不断更新发展，技术的不断成熟，可以通过其强大的后处理功能Dyna CT行三维重建，并通过iGuide 3D引导路径图选择最佳的穿刺路径，这使得穿刺更加精确、简便、安全可靠，减少穿刺引起的并发症。本组病例均未在穿刺过程中出现并发症。而且术后可通过三维重建技术观察骨水泥的分布情况，在第一时间判断是否需对侧椎弓根穿刺行球囊扩张椎体成型术，并判断是否有骨水泥渗漏入椎管内等情况。

经皮球囊扩张椎体成型术可以解除或缓解疼痛，使椎体稳固防止椎体进一步压缩塌陷。其止疼机制尚需进一步研究，可能机制为:PMMA由于增加了椎体强度，减轻了塌陷椎体的负荷，同时减少骨折断端的微运动，所以减少了对痛觉神经末梢的刺激;PMMA由于填充作用阻断了局部组织的血供，所以引起痛觉神经末梢发生坏死;PMMA聚合时产热使椎体痛觉神经末梢发生坏死;PMMA的细胞毒作用亦可造成椎体痛觉神经末梢坏死〔2〕。本研究从VAS评分可以看出患者在经皮球囊扩张椎体成型术后疼痛明显缓解。

经皮球囊扩张椎体成型术是在经皮椎体成形术基础上发展而来的椎体微创治疗。相比较而言，经皮球囊扩张椎体成型术能通过球囊均匀受力以纠正椎体骨折引起的畸形，使注入骨水泥阻力更小，相比注入骨水泥量更多，分布更均匀;而经皮椎体成型术术前和术后高度绝大多数没有恢复，应用受到一定限制。从本组术前与术后对骨折椎体前、中柱平均高度的对比可以看出经皮球囊扩张椎体成型术在此方面的优势，经皮球囊扩张椎体成型术的并发症如骨水泥的渗漏率、椎旁静脉丛栓塞率更低。相关报道经皮椎体成型术的并发症发生率约为6%～7%〔3～5〕。Heini〔6〕等报道经皮椎体成型术治疗骨质疏松患者的骨水泥渗漏率为20%～65%。本组病例均未发生上述并发症。由于随时可通过Dyna CT行三维重建评估注入骨水泥的效果，很好地降低了诸如骨水泥的渗漏等并发症的发生。

综上，本研究认为DSA三维路径引导经皮球囊扩张椎体后凸成型术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种精确、简便、安全、微创的治疗方法，术后可明显缓解疼痛，恢复受损椎体高度，降低骨水泥渗漏风险。

1 吕 岩，刘景鑫，朱 昆.三维引导路径图技术在临床上的应用〔J〕.中国医疗设备，2010;25(7):7-8.

2 李麟荪，贺能树，邹英华.介入放射学〔M〕.北京;人民卫生出版社，2005:675.

3 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures〔J〕.Spine，2001;26(14):1511-5.

4 肖玉周，吴 敏，周建生，等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.临床骨科杂志，2008;11(2):130-2.

5 Phillips FM，Wetzel FT，Lieberman I，et al.Aninvivo comparison of potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Spine，2002;27(20):2173-9.

6 Heini PF，Walchli B，Ber lemann U.Percutaneoustrans pedicular vertebroplasty with PMMA:operative technique and early results.A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures〔J〕.Eur Spine J，2000;9(5):445-50.