经椎弓根截骨技术治疗中老年胸椎后纵韧带骨化症

洪 鑫 吴小涛 孔翔飞 王运涛 陈 辉 (东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

胸椎后纵韧带骨化(OPLL)和黄韧带骨化(OLF)是胸椎管狭窄症临床最常见的病因。多见于中老年人，其中脊柱OPLL多见于颈椎，胸椎发病率相对较低，有学者进行10年的研究发现，本病的发生率为0.6%〔1〕。手术减压是使脊髓功能得以恢复的唯一有效方法〔2，3〕。20 世纪40 年代，Michele和 Krueger从脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和感染的引流。70年代开始，Heinig利用这项技术进行脊柱骨折的前方减压，并将该技术命名为“蛋壳”技术〔4〕，其核心就是采取单一的后路手术对椎体和椎间盘进行操作，完成椎体切除和椎间盘切除。通常主要用来治疗复杂脊柱爆裂性骨折、陈旧性骨折后凸畸形、先天性脊柱侧后凸畸形、重度僵硬性脊柱侧后凸畸形、晚期感染后凸畸形和脊柱肿瘤等。本文重点阐述我科创新应用蛋壳技术对中老年胸椎后纵韧带骨化症的手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007～2010年收治胸椎后纵韧带骨化症患者6例，男4例，女2例，年龄51～70〔平均(60.3±8.7)〕岁，病程20 d～3年;主要症状为下肢无力、麻木，行走有踩棉花感，甚至合并有括约肌功能障碍、胸腹部束带感。合并颈椎椎管狭窄者存在颈肩痛和上肢感觉运动障碍;合并腰椎管狭窄者表现为腰痛和间歇性跛行。

1.2 影像学资料 术前所有患者均行X线摄片、MRI及CT检查，根据MRI提供的病变节段，再行CT扫描明确骨化存在的范围和程度。病变范围:单节段3例，双节段2例，三节段1例，连续型骨化3例(图1)，局限型骨化3例(图2)。胸椎后纵韧带骨化合并黄韧带骨化同时存在1例，合并颈椎管狭窄1例，腰椎管狭窄1例。

1.3 手术方法 (1)麻醉与体位:全身麻醉，患者俯卧位。(2)定位:术前透视下定位，标记笔标记以便术中确认病变部位。(3)手术方法:沿棘突做后正中切口，显露病变部位的棘突椎板和两侧关节突，用磨钻打开两侧椎板，小心游离，切除黄韧带，从两侧小心去除椎弓根，显露出其内下走行的神经根，以磨钻从椎体侧后方进入椎体内，磨除该段椎体后壁前方的椎体骨质，游离该节段上下椎体下缘及上缘椎体后壁骨质，使椎体后壁悬浮、游离并取出骨化灶(图3)。减压后，硬膜膨隆，无致压物，透视再次确认后经胸椎椎弓根-肋骨途径置入椎弓根螺钉(图4)，安装连接棒，锁紧固定，硬膜囊的缺损可行修补或置管引流。

1.4 术中、术后处理 术中以甲泼尼松龙1 g保护脊髓功能，术后应用脱水药物3 d，改善微循环药物10～15 d和神经营养药物2～3个月，术后根据患者情况采取高压氧治疗。

图1 连续型胸椎后纵韧带骨化

图2 局限型胸椎后纵韧带骨化

图3 术中显露及骨化灶

图4 术后显示椎弓根钉固定情况

2 结果

全部患者均为后入路，术后6例患者随访3～9个月，平均5个月，参考Epstein标准疗效评价，优:症状消失，恢复正常生活和工作能力;良:症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动;可:症状减轻，生活不能自理;差:症状无改善或加重。本组优4例、良1例、可1例，优良率83.3%。2例出现并发症，1例术后早期症状缓解不明显，后经营养神经对症治疗后有所改善;1例为脑脊液漏，经对症治疗后治愈。

3 讨论

颈椎和腰椎活动度大，慢性劳损机会多，故颈椎和腰椎管狭窄症多见。胸椎相对较稳定，其承重点主要位于脊柱前部，退变也主要位于椎体和椎间盘前部。故胸椎管狭窄症较少见，症状、体征无特异性，临床极易误诊;随着影像技术的发展及对疾病认识的不断深入，本病的确诊率明显提高〔5〕。胸椎管狭窄症脊髓病变一般保守治疗无明显效果，手术治疗是目前治疗该病的首选方法。其压迫来自脊髓的各个方向，前方压迫主要以椎间盘突出、OPLL等为主;后方压迫最常见的是OLF。

机体在诸多因素共同作用下于后纵韧带出现异位骨结构形成OPLL，可引起椎管、椎间孔狭窄，压迫脊髓、神经根出现临床病症。目前研究发现OPLL与遗传因素、饮食习惯、糖代谢异常、骨形成及骨吸收紊乱、种族、地域、性别因素、机械刺激有关〔6〕;临床特点为:①多发于下胸椎;②多为广泛性骨化分布;③可与OLF同时存在;④可合并颈椎或腰椎疾患;⑤中老年多见。OPLL临床容易误诊、漏诊，有时是在确诊颈腰椎疾病时发现胸椎OPLL，因此，详细的体格检查至关重要，往往会给临床医生提供第一手线索，此时再行MRI检查将非常重要。根据MRI检查结果必要时可行CT平扫或二维三维重建，对于因颈椎疾患手术后症状仍不能缓解者也应充分考虑到胸椎OPLL的可能。根据骨化灶的形态和范围OPLL分为四型:连续型、节段型、混合型和结节型。

由于OPLL可长时间无临床症状，所以经常会漏诊，而一旦出现症状，常呈进行性加重，所以保守治疗往往无效，在明确诊断后应尽早手术治疗，解除神经压迫，恢复神经功能〔7〕。胸椎OPLL对脊髓的压迫来自前方，因此理论上前路减压是直接、合理的方法;但是前入路方式需经胸骨入路，手术损伤太大，操作难度大，最重要的是骨化部分的切除困难较大，尤其是对于多阶段连续型OPLL，需要结扎较多的节段血管，对血运影响很大，对植骨和固定的要求也很高，往往效果不满意，因此，前路手术方式的应用受到很大限制〔8〕。单纯全椎板切除减压是较早被采用的后路治疗胸椎OPLL的手术方法，手术操作相对简单，但是对于来自脊髓前方骨化的压迫只能起到间接缓冲的作用，疗效欠佳。而前后路联合手术虽然能起到较好的减压效果，但是创伤太大，手术出血量大，手术时间大大延长。自Heinig提出经椎弓根截骨技术以来，在临床上，只有在用其他更容易的方法不能达到手术目的时才采取该技术，该技术的优点在于:①通过后路手术完成椎管前方的减压，避免了前后路联合手术;②增加了手术操作空间，能很好地进行骨化块的摘除，减少了脊髓损伤的可能性;③截骨面为松质骨，愈合快。但缺点是手术操作难度大，出血多，需要临床医生有丰富的手术经验。该技术用于脊柱矫形非常多见，但是用于胸椎OPLL报道不多，其主要关键技术是用磨钻打开两侧椎板后小心游离切除黄韧带，从两侧小心去除椎弓根，显露出其内下走行的神经根，以磨钻从椎体侧后方进入椎体内，磨除该段椎体后壁前方的椎体骨质，游离该节段上下椎体下缘及上缘椎体后壁骨质，形成“蛋壳”，使椎体后壁悬浮、游离并取出骨化灶，使脊髓得到充分减压。该手术方式虽然用于胸椎OPLL的治疗并不多见，但是综合各种手术方式来看，该技术不但避免了前后路联合或分期手术的复杂，而且真正起到了很好的前方加压效果，创伤减小，减压充分，避免了前后路联合手术给患者带来的痛苦。

胸椎管狭窄症一旦确诊应尽早手术，但手术之前应解决好以下问题:①入路选择依压迫物与胸段脊髓的关系而定。对脊髓前方的占位病变，不能单纯行后路椎板切除，以不处理病灶、脊髓后移达到治疗目的，也不能经后路牵拉脊髓再切除前方的致压物，这样往往效果很差，甚至带来严重的损伤。②术中减压要彻底，使脊髓在全方位得到充分的减压。③无论从任何方向减压，手术均要求稳、准、轻。尽可能避免粗暴地牵拉脊髓，以免引起严重的并发症。无论采取何种手术方式都必须轻柔，不能为了减压而不惜代价，这样带来的危害可能更大，甚至给患者带来灾难性的后果，术前应做好充分的准备，术中耐心操作更是至关重要。经椎弓根技术治疗中老年胸椎OPLL所致胸椎管狭窄症疗效确切，手术方式先进，但手术操作难度高，术者需要有丰富的临床手术操作经验。

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3 Yoon SH，Kim WH，Chung SB.Clinical analysis of thoracic ossified ligamentum flavum without ventral compressive lesion〔J〕.Eur Spine J，2011;20(2):216-23.

4 Hamzaoglu A，Alanay A，Ozturk C，et al.Posterior vertebral column resection in severe spinal deformities:a total of 102 cases〔J〕.Spine，2011;36(5):340-4.

5 Takala DP，Lam KS，Prince HG.Ossification of the proximal thoracic ligamenta flava causing acute myelopathy in a Caucasian:case report and literature review〔J〕.Spinal Cord，2007;45(4):310-3.

6 王怀云，何海龙.后纵韧带骨化发生机制研究进展〔J〕.中国矫形外科杂志，2008;16(15):1164-6.

7 Takahata M，Ito M，Abumi K，et al.Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament〔J〕.Spine，2008;33(11):1199-208.

8 Yamazaki M，Okawa A，Mannoji C，et al.Postoperative paralysis following posterior decompression with instrumented fusion for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(2):294-6.