吻合器痔上黏膜环切钉合术腰硬联合麻醉与骶管麻醉效果比较

李小艳 冯龙锋 严火荣 (浙江海盐县人民医院 314300)

吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）较传统手术，手术时间短，术中出血量少，术后恢复快而广泛用于临床。近年来，我们采用腰硬联合麻醉用于吻合器痔上黏膜环切钉合术中，并与应用骶管麻醉进行效果比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2009年12月收治需择期行PPH的痔病患者180例，按美国麻醉医师协会（ASA）病情评估分级达Ⅰ～Ⅱ级，其中男115例，女65例；年龄18～67岁；体重40～73kg。Ⅲ度内痔88例（48.9%），混合痔92例（51.1%）。180例根据病历编号奇偶数分为Ⅰ组和Ⅱ组，各90例。两组一般情况相似。

1.2 麻醉方法 术前30min肌内注射苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后常规监测血压、脉搏氧饱和度(SPO2)及心电图，并开放静脉通路。

1.2.1 Ⅰ组 取左侧卧位，在L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后继以针内针法进行蛛网膜下隙穿刺，见脑脊液流出后根据患者个体差异一次性缓慢注入0.5%布比卡因1.6～2.5ml。拔出腰穿针向下留置硬膜外导管，酌情注入0.55%甲磺酸啰哌卡因，调节麻醉平面在T11～L1水平。

1.2.2 Ⅱ组 取俯卧位行骶管穿刺，成功后回抽无脑脊液及血液后注入0.4%甲磺酸啰哌卡因3ml，5min后无局麻药中毒及全脊麻迹象，再根据患者个体差异一次性注入相同浓度的甲磺酸啰哌卡因18～25ml。

1.3 麻醉效果评定 采用语言评价量表（VRS）[1]:手术无疼痛，肛门松弛为满意；手术时有轻度疼痛或牵拉痛为不满意；疼痛明显，需用大量局麻药或改变麻醉方法才能完成手术为差。

1.4 监测指标 观察术前及术中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、SPO2及麻醉起效时间。

2 结果

2.1 两组麻醉起效时间比较 Ⅰ组（2.0±0.7）min，Ⅱ组（13.2±2.6）min；Ⅰ组麻醉起效时间明显短于Ⅱ组，差异有统计学意义（t＝39.46，P＜0.01）。总体上，Ⅰ组较Ⅱ组麻醉起效快。

2.2 两组麻醉效果比较 Ⅰ组麻醉满意87例（96.7%），不满意3例（3.3%）；Ⅱ组麻醉满意54例（60.0%），不满意27例（30.0%），差9例（10.0%）。Ⅰ组麻醉满意率高于Ⅱ组，差异有统计学意义（χ2＝35.92，P＜0.01）。总体上，Ⅰ组麻醉效果优于Ⅱ组。

2.3 两组心率、收缩压和舒张压变化比较（表1）

由表1可见，两组上述指标均呈先下降后上升的趋势，测定值在正常或接近正常范围内；两组开始使用吻合器时心率、舒张压和术前收缩压测定值比较差异有统计学意义，余各时间点上述指标测定值比较差异均无统计学意义。总体上，两组术前及使用吻合器后的血流动力学趋于平稳。

表1 两组HR、SBP、DBP变化比较 （s）

表1 两组HR、SBP、DBP变化比较 （s）

注：t1、t2、t3分别为两组各时间点心率(次/min)、收缩压(mmHg)和舒张压(mmHg)测定值比较

使用吻合器（min）0 10 20Ⅰ组 90 HR 72±12 71±10 77±11 81±11 SBP 126± 8 108± 9 105± 9 110±10 DBP 82±10 65±10 67±11 70±11Ⅱ组 90 HR 73±11 66±11 74±12 78±10 SBP 130± 9 125± 8 111± 9 114±10 DBP 79±12 72±12 68±12 71±11 t1，P1 0.58，＞0.05 3.19，＜0.01 1.75，＞0.05 1.91，＞0.05 t2，P2 3.15，＜ 0.01 — — —t3，P3 1.82，＞0.05 4.25，＜0.01 0.58，＞0.05 0.61，＞0.05组别 例数 指标 术 前

3 讨论

吻合器痔上黏膜环切钉合术是黏膜下层组织一次切除并同时完成两断端吻合，使脱垂的痔组织向上悬吊，以恢复其正常解剖位置的手术方法。由于PPH是将齿状线以上2～3cm的直肠黏膜环形切除并钉合，直肠的神经分布以齿状线为界，齿状线以上由自主神经管理，其来源主要是腹腔丛分出的多数次级神经丛，如直肠上丛、直肠下丛等，分布于直肠的中上部。而腹腔丛位于T12及L1水平，由两侧内脏大小神经、腰上部交感神经节的分支及右迷走神经腹腔支组成，有时左侧迷走神经的腹腔支也加入其中。骶部副交感神经的中枢部位是位于脊髓S2～4节段的骶副交感核，其节后纤维分布于盆部脏器和结肠左曲以下的消化管[2]。

在PPH中击发钉合器及进行荷包缝合时，对直肠的牵拉刺激较强烈。虽然骶管阻滞除麻醉骶部脊神经外，还可以麻醉部分腰段、胸段脊神经，但我们发现在成人中单纯使用骶管阻滞麻醉，平面很难达到T12及以上水平。因此，骶管麻醉虽能阻滞S2～4节段的骶副交感核，但直肠中上段的副交感神经未被阻滞，牵拉直肠会引起副交感神经兴奋，反射性出现心率、血压下降。同时，骶管在成人中存在解剖变异，可致骶管麻醉高达5%～15%的失败率。PPH要求肛门有良好的松弛，为满足手术需要必须通过静脉给药或改变麻醉方法，因而大大增加了麻醉风险。

腰硬联合麻醉集合了腰麻起效快、效果确切和连续硬膜外麻醉不受时间限制、可用于术后镇痛等优点，将麻醉平面控制在T11～L1水平，从而满足PPH要求。此外，腰穿针极细有效降低了患者腰麻后头痛的发生率。游玉媛等[3]认为，当阻滞平面在T12或L1水平以上时，可能对腹腔丛中的迷走神经有一定的阻滞作用，故牵拉直肠对循环影响小，牵拉反应轻；阻滞平面在T10以上的麻醉，虽然在PPH中循环波动小，牵拉反应轻，但麻醉诱导期对循环影响大。因此，为了减少对血流动力学的影响，必须严格控制麻醉平面，并加强监护与管理。本文结果显示，腰硬联合麻醉较骶管麻醉用于吻合器痔上黏膜环切钉合术，麻醉起效快，麻醉效果好；两组病例在PPH中血流动力学均趋于稳定。

[1]谭冠先.疼痛诊疗学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2006:743.

[2]朱克.自主神经系统疾病［M］.北京:人民军医出版社，2001:168.

[3]游玉媛，区锦燕，陈增宝，等.吻合器痔上黏膜钉合术中合理麻醉平面的探讨[J].实用医学杂志，2004，20（8）:920.