儿童过敏性紫癜中胱抑素C及尿微量蛋白系列联合检测对肾功能评价的临床意义

王峥艳，单春明，徐君华

(淮安市第二人民医院，江苏淮安223002)

过敏性紫癜(HSP)是一种主要侵犯毛细血管的变态反应性疾病，常累及皮肤、关节、消化道、肾脏，其中又以肾脏受累的病情最为严重。少数病例可因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。因此早期发现肾损害对于指导治疗、判断预后尤为重要。常规肾功能检查的滞后性以及肾活检的侵袭性都要求有更安全、快速的肾损害检测方法。本文通过对46例HSP患儿进行血清胱抑素C(CysC)与尿微量蛋白系列的联合测定，探讨其在HSP患儿早期肾损伤中的作用和临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察组为2009年1月～2011年1月在我院儿科住院的46例HSP患儿，均符合《实用儿科学》第7版HSP诊断标准。其中男25例、女21例，男∶女 =1.19∶1，年龄5～15 岁、平均 9.52 岁;病程1周～4个月;46例分为尿常规阴性HSP 35例(A组)，其入院前后多次查尿常规及尿沉渣均正常，包括单纯皮肤型12例、关节型11例、腹型7例、混合型5例。合并紫癜性肾炎(HSPN)11例(B组)，均符合2000年中华医学会儿科分会肾脏病学组制定的HSPN临床分型标准［1］，其中5例孤立性血尿或蛋白尿、4例血尿及蛋白尿、2例肾病综合征型。正常对照组为幼儿园和小学体检健康同龄儿童40例。2组性别、年龄比较差异均无统计学意义。

1.2 标本采集 46例HSP患儿于就诊次日查尿常规后再留取随意尿10 ml，3 500 r/min离心10min，上清液测尿微量蛋白系列［N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、免疫球蛋白(IgG)、转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、α1-微球蛋白(α1-MU)及其与随意尿肌酐的比值(NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR)］。同时空腹抽取静脉血3 ml检测尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及CysC。正常对照组做1次血清CysC及尿微量蛋白系列的测定。

1.3 检测方法 使用西门子公司BN ProSpec型全自动蛋白分析仪及其配套试剂盒(美国德灵公司)，采用免疫散射比浊法测定尿微量蛋白系列。使用Olympus Au2700全自动生化仪，采用液相透射比浊法测定血清CysC，试剂盒由广东虹业抗体科技有限公司提供。并在该生化仪上测定血BUN与Scr。

1.4 判断标准 本实验室正常参考值如下:CysC:0.6～1.4mg/L;TRF:0～2.4mg/L;NAG/CR:0.3～1.2 U/mmol;IGGU/CR:0～14mg/g;ALBU/CR:0～26.5mg/g;α1-MU/CR:0～14mg/g。6项中1项或1项以上数值超过正常值高限为异常。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，数据以±s表示，行t检验、χ2检验等统计分析，相关性分析采用Pearson相关系数计算。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSP患儿肾功能 46例HSP患儿肾功能均正常，BUN(4.76±0.73)mmol/L，Scr(58.42±12.95)μmol/L。

2.2 各组血尿6项指标的比较 见表1。

表1 各组血尿6项指标的比较(±s)

表1 各组血尿6项指标的比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05，△P ＜0.01

组别 n CysC(mg/L) TRF(mg/L) NAG/CR(U/mmol)IGGU/CR(mg/g)ALBU/CR(mg/g) α1-MU/CR(mg/g)对照组 40 0.65±0.43 0.87±0.25 0.58±0.13 6.96±1.55 13.83±2.89 6.52±1.48观察组 46 4.28±0.36△ 4.12±0.56△ 1.67±0.35△ 19.49±3.21△ 84.63±11.27△ 18.38±3.72△A组 35 1.55±0.88* 2.13±0.84* 1.01±0.72* 12.64±2.21* 35.65±3.21* 12.02±2.15*B组 11 7.15±1.19△ 5.96±1.11△ 2.32±0.43△ 28.36±2.57△ 125.56±21.79△ 25.87±11.51△

2.3 HSP患儿血尿6项指标与尿常规异常率比较HSP患儿血尿6项指标中1项或1项以上异常率［80.43%(37/46)］明显高于尿常规的异常率［23.91%(11/46)］，χ2=29.45，P ＜0.01。

2.4 观察组尿常规正常者6项指标异常发生率比较 观察组35例尿常规正常者6项指标中1项或1项以上异常率为74.29%(26/35)，均高于CysC和(或)TRF 异常率［51.43%(18/35)］(χ2=3.92，P ＜0.05);IGGU/CR和(或)ALBU/CR异常率［45.71%(16/35)］(χ2=5.95，P ＜0.05);NAG/CR 和(或)α1-MU/CR 异常率［31.43%(11/35)］(χ2=12.90，P ＜0.01)。

2.5 CysC与尿微量蛋白系列的相关性分析 CysC与尿微量蛋白系列呈高度正相关，随肾功能损伤程度加重，相关性加强。各组CysC与TRF、NAG/CR、IGGU/CR、ALBU/CR、α1-MU/CR 均呈正相关，对照组(r=0.35、0.27、0.31、0.38、0.29，P 均 ＜0.01);A组(r=0.53、0.43、0.51、0.59、0.46，P 均 ＜0.01);B组(r=0.87、0.61、0.75、0.97、0.66，P 均 ＜0.01)。

3 讨论

HSP是儿童时期常见的一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合征，是一种变态反应性疾病。HSPN是HSP常见临床表现之一，也是HSP发展为慢性病程的主要原因［2］。检测提示HSP早期肾脏损伤的指标至关重要，可以在疾病早期及时规律随访和干预治疗，避免迁延进展至慢性肾脏病并不可逆地走向肾脏替代治疗，保证患儿的生活质量。

临床传统常用BUN、Scr等作为判断肾小球滤过率(GFR)的指标，而肾活检是直接了解肾脏损伤程度的最重要手段，但需要一种更安全、方便的检查手段来早期发现肾损害。目前已有多项肾早期损伤的检测指标，多数基于GFR及肾小管重吸收功能的改变。CysC是目前已知最敏感的肾小球损伤的标志物之一，是反映GFR的一项敏感指标［3］，其诊断特异性优于Scr及内生肌酐清除率。近年来把尿微量蛋白的检测作为判断肾小球、肾小管功能损害的一种主要手段，主要包括检测IgG、TRF、ALB、NAG、α1-MU等。通过检测IGGU/CR、ALBU/CR可以了解肾小球基底膜滤过屏障的受损程度，以期早期诊断HSP形成免疫复合物累及肾脏［4］。国外有研究表明NAG/CR和α1-MU/CR的检测值在正常值+2SD～+4SD区间内的HSP患儿发生HSPN的风险增高。临床治疗中使用免疫抑制剂可能伴有不同程度的肾小管间质损害，而肾小管间质的病变常常与其预后直接相关［5］。临床上往往在病程迁延或治疗反应不佳时行肾活检才能观察其改变，因此检测NAG/CR和α1-MU/CR则能够早期了解肾小管间质损害，为临床合理用药提供指导。

本文结果显示，74.29%HSP患儿早期尿常规阴性时已存在肾小球及肾小管病变，或当肾小球滤过膜损伤和(或)近曲小管功能受损时，血尿6项指标的异常已先于常规的肾功能检测。其中CysC、ALBU/CR、TRF、IGGU/CR 升高幅度较 α1-MU/CR、NAG/CR大，说明HSP早期肾损害中肾小球的改变更重于肾小管的改变。HSPN患儿由于血管内皮细胞受损，患儿大多伴有免疫功能失调，机体内存在高凝、微血管病变和血栓形成，导致肾血流减少，肾组织缺血缺氧。肾近曲小管代谢旺盛，对缺血缺氧更为敏感，故肾小管损害在后期表现明显。国内何威逊等［6］报道HSP患儿即使尿常规正常，肾组织学已有轻度改变，病理改变多为Ⅱ级，系膜增生性肾炎(局灶或弥漫性)，且与尿微量蛋白和尿酶增高的相关性一致。尿常规阴性HSP患儿肾内已存在免疫球蛋白沉积，即已存在肾内免疫病理损伤。HSPN发生率各家报道不一，如只从尿常规改变诊断肾损害其发生率在60%左右，若以尿酶、尿微量白蛋白等改变分析则达100%。本文HSP患儿血尿6项指标的异常率为80.43%，已接近肾活检的异常率(90%以上)，说明尿微量蛋白和尿酶的检测与肾活检诊断早期肾损伤的一致性值得关注和进一步研究。本文尿常规正常HSP患儿血尿6项水平已显著升高，提示HSP患儿即使尿常规正常，其肾损害已存在，说明HSP患儿尿常规改变与肾损害存在不平行性，提示应将HSPN视为HSP基本表现之一。

本文结果还显示，CysC与尿微量蛋白系列呈高度正相关。尿常规阴性时反映早期肾脏受累最为常见的指标是尿ALB的升高。本研究发现，HSP微量白蛋白尿组CysC检测值显著高于HSP正常白蛋白尿组，说明在HSP患儿早期肾受损时CysC检测值即有相应反映，进一步提示CysC可作为HSP早期肾损害诊断的指标之一。CysC产生的速率恒定，较尿微量蛋白不易受其他因素影响，有报道CysC检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%［7］，其灵敏度及特异度均优于尿微量蛋白，故同时测定血清CysC可提高尿微量蛋白诊断HSP早期肾损害的准确性。

总之，CysC联合尿微量蛋白系列检测比BUN、Scr、尿常规等传统指标能更为灵敏检测到HSP患儿早期肾功能轻度损伤，为前瞻性指导临床医师早期治疗和判断预后提供了实验依据，且简易、准确、实用，无条件进行肾活检的单位更加值得推广。

［1］中华医学会儿科学分会肾脏病学组，姚勇，杨霁云，等.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗［J］.中华儿科杂志，2001，39(12):746.

［2］Byrne C，Ford D，Gilg J，et al.UK Renal Registry 12th Annual Report(December 2009):chapter 3:UK ESRD incident rates in 2008:national and centre-specific analyses［J］.Nephron Clin Pract，2010，115 Suppl∶c9-39.

［3］韩振武，赵然，邵树茂，等.血清胱抑素C用以评估肾小球滤过率的价值［J］.中国误诊学杂志，2007，7(18):4222-4223.

［4］易红，易著文，张国珍.紫癜性肾炎肾脏免疫复合物沉积与病理类型及临床的关系［J］.医学临床研究，2007，24(2):309-311.

［5］Pillebout E，Thervet E，Hill G，et al.Henoch-Schonlein Purpura in adults:outcome and prognostic factors ［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13(5):1271-1278.

［6］何威逊.过敏性紫癜肾炎的临床与病理［J］.中国实用儿科杂志，2001，16(4):196.

［7］Mojiminiyi OA，Abdella N，George S.Evaluation of serum cystatin C and chromogranin A as markers of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus［J］.Scand J Clin Lab Invest，2000，60(6):483-489.