咳嗽、胸闷、发热、腹部肿块 20余天

赵京明，蒋捍东

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛 266000)

病历摘要

患者女，43岁。因咳嗽、胸闷、发热20余天于2011年2月24日入我院。患者于20余天前受凉后出现咳嗽、胸闷、发热，体温最高达39℃，伴左侧胸痛。当地医院查血常规WBC14.2×109/L，中性粒细胞百分比86.9%。双肺CT:左肺不张，左侧胸腔积液，纵膈淋巴结肿大。尿常规:尿酮(+++)，尿糖(+++)。给予头孢霉素、美洛培南抗感染，胰岛素控制血糖等治疗，效果不佳。为求进一步诊治入我院。既往否认其他病史，无吸烟、饮酒史。入院体格检查:T37.2℃，P106次/min，R24次/min，Bp120/80mmHg。神志清，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇紫绀，左侧胸廓塌陷，左肺叩诊实音，左侧呼吸音低，左上肺可闻及管状呼吸音，右肺呼吸音粗，未及干、湿性罗音，心率106次/min，律齐，腹部膨隆，左中腹部可触及约10cm×15cm大小肿块，质韧、压痛、无反跳痛、固定、无搏动感，双下肢无水肿。入院后查血常规:WBC13.11×109/L，中性粒细胞百分比85.6%，HGB97g/LPLT367×109/L;血气分析(不吸氧状态):pH7.48，PaCO240mmHg，PaO259mmHg，HCO-329.8mmol/L;血肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)4.71μg/ml;神经原特异性烯醇化酶17.66μg/ml;糖类抗原(CA)19939.76μg/mlCA12592.27μg/ml;尿常规:尿酮(+++)，尿糖(+++);血沉102mm/h;胸水常规:红色、浑浊，细胞总数80000×106/L，WBC1080×106/L，单核细胞百分比85%，李凡他(-)，胸水LDH230U/L，腺苷脱氢酶9U/L，胸水CEA3.42μg/ml;血生化:总蛋白52.79g/L，白蛋白16.85g/L，胆红素、转氨酶、肾功于正常范围内;随机血糖18.2mmol/L;心脏彩超:各房室大小正常，EF72%，肺动脉收缩压42mmHg，左室舒张功能减退;双肺CT:左主支气管壁增厚，管腔狭窄，左肺不张，纵膈淋巴结多发肿大，双侧胸腔积液(图1);纤维支气管镜:左主支气管开口处至左上、下叶开口处见新生物呈弥漫性生长，表面凹凸不平、充血明显，管腔狭窄，上、下叶开口处见白色坏死物;纤维支气管镜活检病理:少许支气管黏膜呈慢性化脓性炎，坏死物中见菌丝，符合毛霉菌感染(图2)。下腹部CT:左中、下腹类圆形混杂密度肿块影，包绕左侧肾脏。参考性CT值:56～33Hu，最长断面180mm×120mm。入院后诊断为“肺毛霉病”。给予吸氧，胰岛素持续泵入，补液，两性霉素B、两性霉素B脂质体抗毛霉菌治疗及对症支持等治疗。患者病情较前略减轻，体温控制在37℃，胸闷、憋气减轻。血气分析(吸氧2L/min):pH7.43，PaCO243mmHg，PaO281mmHg;血常规:WBC8.07×109/L，中性粒细胞百分比59.1%;尿糖(-)、尿酮(-);复查双肺CT:左肺不张，双侧胸腔积液较前变化不显著。

图1

图2

讨论

呼吸内科主任医师甲:本患者临床特点:①患者中年女性，病程短，起病急，糖尿病病史。②以咳嗽、胸闷、发热为主要表现，广谱抗生素治疗效果不佳。③入院查体:口唇紫绀，左侧胸廓塌陷，左肺叩诊实音，左侧呼吸音低。④辅助检查:血常规示血象升高，血气提示Ⅰ型呼衰，双肺CT左主支气管狭窄，左肺不张，纵膈淋巴结肿大，双侧胸腔积液。⑤纤支镜左主支气管左上、下叶支气管管腔狭窄。上、下叶开口处见白色坏死物，活检病理符合毛霉菌感染，综合以上情况考虑患者肺毛霉病的诊断成立。肺毛霉菌病病情重，预后极差，病死率高(65% ～96%)，治疗药物首选两性霉素 B，但此药不良反应多，可出现肝、肾功能损害，致命性心律失常，心力衰竭，心脏停搏，癫痫，多发性神经病变，贫血，血小板减少，高热，呕吐，皮疹，低钾反应等不良反应。用药应从小剂量开始，渐加量，密切观察有无药物不良反应发生。本病亦可应用不良反应相对较少的两性霉素B脂质体。

呼吸内科主任医师乙:毛霉菌广泛存在自然界中温湿地区，在腐败的植物、水果、面包、糖淀粉制品上生长，生长迅速，并能形成大量的孢子。主要通过呼吸道感染，亦可从肠道和膀胱感染，病理改变以出血性坏死为主。肺部感染可为原发或继发于鼻窦感染，表现为非特异性进行性支气管炎和肺炎，伴高热、呼吸困难、胸痛，亦可形成空洞。累积肺动脉时可引起大咯血。分泌物的直接镜检和组织病理见无分隔或分隔较少的粗大菌丝，呈直角分支，有助于确立诊断。该病预后差，早期诊断和治疗至关重要，应积极控制原发病:如糖尿病。本患者纤支镜活检病理符合毛霉菌感染改变，肺毛霉菌病诊断成立。但患者左主支气管，上下叶支气管狭窄，内见新生物，此次纤支镜术中患者剧烈咳嗽、憋气重、取材较少，本患者不能排除合并肺肿瘤。为明确诊断及推断预后，可积极行痰病理检查，如病情稳定，可行第 2次纤支镜检查，以助诊治。

呼吸内科主任医师:患者肺毛霉病诊断成立，肺毛霉病可由吸入毛霉孢子、鼻咽部坏死血脓液抽吸或血行播散所致。好发于白血病、淋巴瘤、糖尿病和肾功能不全患者。治疗药物可选择两性霉素B或两性霉素 B脂质体，疗程长，短期内疗效不明显，同时积极控制血糖及营养支持。本患者不除外肺部恶性肿瘤，同时患者腹部查体可触及肿物，腹部CT提示不除外脂肪肉瘤，患者肺部病变不除外腹腔肿瘤转移所致，为明确诊断，可行以下检查:再次纤支镜检查，腹腔肿物穿刺活检。但患者一般情况差，再次纤支镜检查可能仍不能配合，腹腔肿物如为脂肪肉瘤，穿刺出血风险高。行上述检查前需详细向家属交待风险，亦可先行PET-CT检查，如提示恶性病变，再决定是否行上述检查，如提示良性病变，可先行抗毛霉菌治疗，定期复查肺部、腹部病变情况。患者右肺无明显受累，如抗毛霉菌治疗，肺部病变无改善，可咨询胸外科能否行左全肺切除术。

胸外科副主任医师:患者目前诊断肺毛霉病，不除外肺部恶性肿瘤，可行胸部强化 CT检查，以助诊断。患者一般情况差，且不能除外腹腔肿瘤转移，手术风险大，并发症多，现暂无手术条件，如取得病理提示恶性肿瘤，可联系肿瘤科治疗，现治疗以内科综合治疗为主，待病情稳定 2～3个月后再综合情况考虑能否行手术治疗。

泌尿外科副主任医师:患者无明显腹痛、呕吐、血尿等表现，腹部查体可触及约 10cm×15cm大小肿物，质韧、压痛、无反跳痛、固定。腹部 CT见左中下腹类圆形混杂密度肿瘤体，包绕左肾脏，左肾失去正常形态，目前考虑腹部肿块为肾血管平滑肌脂肪瘤可能性大，脂肪肉瘤不除外。肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤，为最常见肾良性肿瘤，较少发生转移，本患者肺部病变为肾肿瘤转移可能性小。患者目前的腹腔肿块无手术条件，但有突发破裂出血可能，需注意观察。

后记:患者于 2011年3月14日行第 2次纤支镜检查，配合较佳，取材良好，病理仍提示毛霉菌感染，无恶性肿瘤表现(图3)，2011年3月18日行PET-CT检查，结果提示:左肺实变，代谢弥漫性不均匀增高，左下肺门及纵膈内多发肿大淋巴结，代谢强度增高，考虑感染性病变可能性大。左肾区巨大混杂密度肿块，包绕左肾，内见脂肪密度及软组织密度条索影，无代谢，考虑左肾血管平滑肌脂肪瘤(图 4)。患者应用两性霉素 B及脂质体治疗 23 d，一般情况好转，胸闷减轻，转当地医院继续治疗。

图3

图4