老年心脏瓣膜手术早期死亡原因及相关因素分析

孟毅 董逸飞 董书强 曹文峰 尹春 闵凯

近年来，随着社会经济的发展，人口老龄化的趋势，老年瓣膜疾病患者手术逐年增多，且取得了较好的临床效果，年龄因素已不是手术禁忌［1-3］，但由于老年瓣膜疾病本身的特点，术后并发症发生率和病死率仍较高［1］，注重围手术期危险因素，对降低病死率具有重要的临床意义。本研究回顾性分析我科95例≥60岁老年瓣膜疾病患者临床资料，探讨其临床特点及术后早期死亡危险因素。

1 资料和方法

1.1 临床资料 1999年8月至2010年6月，95例≥60岁瓣膜疾病患者在我科进行外科手术治疗，占同期瓣膜手术的15.2%(95/626)，其中男60例，女35例，年龄60～74岁，平均(64.2±3.9)岁，其中＞65岁38例(40.0%)。风湿性心脏瓣膜疾病(风心病)58例(61.1%)，非风心病37例(39.9%);术前合并房颤39例(41.1%)，心房血栓22例(23.2%);合并其他疾病42例(44.2%)。其中高血压16例，糖尿病7例，冠心病11例，升主动脉瘤9例，脑栓塞11例，慢性肾功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病6例。术前纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级26例，Ⅲ级52例，Ⅳ级17例，Ⅲ ～Ⅳ级者占72.6%;26例(27.4%)射血分数(EF)＜0.5。

1.2 手术方法 手术均在气管内插管静脉复合麻醉、中度低温体外循环下进行。使用国产或进口膜式氧合器，经主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注冷晶体或冷血含钾心脏停搏液，或经冠状静脉窦间断逆灌，局部置冰屑行心肌保护。本文患者行二尖瓣置换37例，主动脉瓣置换20例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换10例，三尖瓣置换1例;同期行二尖瓣成形10例，三尖瓣成形23例，主动脉根部置换9例，冠状动脉旁路移植手术10例，心房血栓清除22例，单极改良迷宫手术14例。

1.3 研究方法 通过查阅病历收集患者相关临床资料，包括年龄、性别、NYHA心功能分级、左室收缩功能、术前诊断、合并症、手术方式、主动脉阻断时间、体外循环时间、术后效果、并发症，呼吸机辅助时间，输血量等。分析其疗效、并发症及影响手术早期死亡的相关因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 14.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，率的比较采用卡方检验，对影响术后早期病死率的高危因素采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后死亡和并发症发生情况 本组术后早期死亡11例，病死率为11.6%。死亡原因:严重低心排血量综合征4例，其中2例为术中不能脱离体外循环;突发室颤，复苏后致多器官功能衰竭3例;呼吸功能衰竭2例;脑出血和昏迷各1例。术后出现严重并发症36例，发生率37.9%。并发症有:低心排综合征8例，胸腔积液、气胸等肺部并发症10例，严重室性心律失常8例，多器官功能不全8例，消化道出血5例，呼吸机辅助时间＞48 h 23例，二次剖胸止血3例。

2.2 老年瓣膜手术术后早期死亡危险因素分析 年龄＞65岁、体外循环时间 ＞3 h、主动脉阻断时间＞2 h，术后出现并发症、呼吸机辅助时间＞48 h、输血量＞2000 ml者病死率明显增高(P＜0.05)，是老年瓣膜手术术后早期死亡潜在危险因素。见表1。logistic回归分析显示，年龄＞65岁、体外循环时间＞3 h是老年瓣膜手术后早期死亡的独立预测因素。见表2。

表1 瓣膜手术后早期死亡潜在危险因素分析

表2 瓣膜手术后早期死亡危险因素logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展、人口老龄化的趋势，老年瓣膜疾病患者逐年增多，国外有报道老年心脏瓣膜手术约占同期心脏瓣膜病手术例数的1/5，主动脉瓣钙化狭窄、二尖瓣退行性变、缺血性二尖瓣关闭不全与乳头肌功能障碍是老年瓣膜病患者主要的发病原因。国内报道老年瓣膜疾病仍以风心病为主要病因，病程长，瓣膜及瓣环钙化程度高，术前心功能差，心功能Ⅲ～Ⅳ级者居多［1，4-5］，但老年退行性瓣膜病人手术的逐年增多，且多合并高血压、动脉硬化、冠心病［6］。本组资料显示，≥60岁老年瓣膜疾病患者占同期瓣膜手术的15.2%，且以男性较多，风湿性心脏病仍为主要病因;术前心功能Ⅲ～Ⅳ级占72.6%;EF＜0.5占27.4%，与国内报道一致。由于老年瓣膜疾病本身的特点，术前多合并其他疾病，本组有合并症者占44.2%，以高血压、冠心病、糖尿病、脑栓塞及肾功能不全者多见。新近研究表明术前合并糖尿病、肾功能不全是瓣膜置换术后早期死亡和远期疗效独立预测因素［7-9］。因此，应根据老年患者的临床特点进行术前评估及术前准备。

国内外研究报道老年瓣膜疾病住院病死率为5.4% ～14.5%，近年病死率下降至 ＜5%［1，5］，部分中心对＞80岁的瓣膜病人也取得了良好的近期和远期临床效果［2-3］，年龄因素已不是手术禁忌证。本组住院病死率为11.6%，并发症发生率为37.9%，死亡原因:严重低心排血量综合征、多器官功能衰竭、呼吸功能衰竭、脑血管意外。术后并发症以低心排综合征、肺部并发症、严重室性心律失常、多器官功能不全、二次剖胸止血和消化道出血较常见。.因此，老年瓣膜疾病应重视围手术期并发症的处理，以提高手术成功率。

老年心脏瓣膜病人由于各系统、器官功能减退，适应性差、病情重、病程长以及合并其他疾病，术后并发症及病死率较高，高龄是一个增加手术并发症和病死率的独立危险因素。本组资料显示，年龄＞65岁、体外循环时间＞3 h、主动脉阻断时间＞2 h、术后出现并发症、呼吸机辅助时间＞48 h、输血量＞2000 ml是老年瓣膜手术术后早期死亡潜在危险因素。多元回归分析则显示，年龄＞65岁、体外循环时间＞3 h是老年瓣膜手术术后早期死亡的独立预测因素。综合国内外报道，瓣膜疾病围手术期危险因素并不完全一致，但术前合并糖尿病［7］、肾功能不全［8-11］、同期冠状动脉旁路移植术、体外循环时间延长、术后出现严重并发症［2-3］、呼吸机辅助＞48 h、急性肾功能不全需透析是老年瓣膜手术早期死亡的独立危险因素［1-2］。因此，应针对老年瓣膜疾病围手术期危险因素，提高手术技巧，缩短手术时间，加强心肌保护，改善凝血功能，减少术后出血和二次手术的风险，加强围手术期监护，特别是要及早纠正低心排、室性心律失常，维持呼吸、循环稳定，防止出现急性肾功能不全，甚至多器官功能衰竭等并发症，以降低手术病死率。

［1］侯晓彤，孟旭，白涛，等.≥65岁老年人心脏瓣膜病的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6):325-327.

［2］Melby PJ，Zierer A，Kaiser SP，et al.Aortic valve replacement in octogenarians:risk factors for early and late mortality［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5):1651-1657.

［3］Zingone B，Gatti G，Rauber E，et al.Early and late outcomes of cardiac surgery in octogenarians［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(1):71-78.

［4］肖锡俊，袁宏声，蒙俊，等.60岁以上心瓣膜病患者的外科治疗与随访［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(6):485-487.

［5］缪文瑞，杨文.167例老年心脏瓣膜病的特点及围手术期处理［J］.中国老年学杂志，2008，28(20):2061-2062.

［6］李阳，孙轶，彭世义.老年退行性心脏瓣膜病超声心动图分析［J］.实用老年医学，2010，24(4):303-305.

［7］Halkos ME，Kilgo P，Lattouf OM，et al.The Effect of diabetes mellitus on in-hospital and long-term outcomes after heart valve operations［J］.Ann Thorac Surg，2010，90(1):124-130.

［8］Diez C，Mohr P，Kuss O，et al.Impact of preoperative renal dysfunction on in-hospital mortality after solitary valve and combined valve and coronary procedures［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):731-736.

［9］Howell NJ，Keogh BE，Bonser RS，et al.Mild renal dysfunction predicts in-hospital mortality and post-discharge survival following cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(2):390-395.

［10］徐宏耀，王平凡，梁志强，等.心瓣膜置换术的影响因素分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(4):322-324.

［11］Hannan EL，Wu C，Bennett EV，et al.Risk index for predicting in-hospital mortality for cardiac valve surgery［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(3):921-939.