神经内科门诊心理障碍患者的临床诊治分析

张 萍,毕晓莹,陆 铮,管阳太

为总结综合医院神经科门诊心理障碍患者的特点及非精神科医生对心理疾病的诊治情况,以提高综合医院心理疾病的诊治水平,本研究对我院神经内科门诊心理障碍患者的临床特征及诊治情况进行了总结分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 1月—2010年 1月长海医院神经内科门诊诊治的心理障碍患者共3 124例,均符合中国精神疾病分类与诊断标准第 3版 (CCMD-3)中的诊断标准[1]。

1.2 研究方法 回顾性分析该 3 124例患者的性别、年龄、病情、基础疾病及诊治过程。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。计量资料以表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 我院神经内科心理障碍患者的发生规律

2.1.1 一般特征 3 124例患者的男女性别比为 1∶1.7;年龄14～90岁,平均 (49.35±7.90)岁,其中 14～18岁者 55例,19～65岁者 2 437例,66～90岁者 632例。女性平均就诊次数多于男性,差异有统计学意义 (p＜0.005)。39%的患者伴随基础疾病,伴随疾病多为慢性病,如高血压、糖尿病、脑血管病、肿瘤、红斑狼疮等;其中男性患者伴随基础疾病的比例低于女性患者,差异有统计学意义 (p＜0.005)。男性患者中未婚和退休比例均高于女性患者,差异有统计学意义 (p＜0.005,见表1)。

表1 我院 3 124例神经内科门诊心理障碍患者的一般特征Table 1 The general features of 3 124 cases in our hospital neurology outpatient with mental illnesses

2.1.2 就诊者病种分析 以神经症为主,共 1 489例 (占47.7%),情感障碍821例 (占26.3%),器质性精神障碍146例 (占 4.7%),单纯性睡眠障碍 139例 (占 4.4%)。男性与女性的疾病构成不同,差异有统计学意义 (χ2=31.09,p＜0.005,见表2)。进一步分析神经症组患者,发现焦虑症最常见 (864例,占 58.0%),躯体化障碍次之 (432例,占29.0%)。

表2 男女患者心理疾病分布情况的比较 [n(%)]Table 2 The comparison distribution of mental illnesses between male and female patients

2.1.3 就诊者临床症状分析 神经内科心理障碍患者的主要临床症状为头痛 (男 530例,占 45.0%;女 740例,占38.0%)、头晕 (男 377例,占 32.0%;女 681例,占35.0%),其次为睡眠障碍、肢体麻木 (见图1)。

图1 我院 3 124例神经内科门诊心理障碍患者的症状Figur e 1 The syptoms of 3 124 cases in our hospital neurology outpatient with mental illnesses

2.2 抗抑郁药物使用情况 诊断神经症和情感障碍患者中使用抗抑郁药物治疗者共 2 092例 (91%)。在抗抑郁抗焦虑药物中 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)使用的比例最高(71%),其次为 5-羟色胺 -去甲肾上腺素再摄取抑制剂(11%)和黛力新 (9%,见图2)。进一步分析 SSRIs类抗抑郁药的使用分布情况,首选舍曲林或帕罗西汀者分别为 670例(45.1%)和 368例 (24.8%),氟西汀 222例 (14.9%),西酞普兰 156例 (10.5%)以及氟伏沙明 50例 (3.4%)。

图2 我院 3 124例神经内科门诊心理疾病患者抗抑郁药物使用情况Figur e 2 The use of antidepressant drugs of 3 124 cases in our hospital neurlolgy outpatient with mental illnesses

3 讨论

本研究表明,我院神经内科心理障碍患者年龄偏大,平均年龄为 (49.35±7.90)岁,最高年龄达 90岁,中老年人较多,女性的比例明显高于男性,一方面女性患心理疾病的比例较大,另一方面女性患者比男性患者更愿意就诊。该研究与Mewes等[2]研究调查的平均年龄 54岁很接近。诊治过程中,心理障碍患者症状与神经系统常见症状,如头痛、头晕、肢体麻木等重叠,造成诊断困难,需要正确区分是基础疾病的加重还是心理疾病的表现或者是药物副反应等。这些特点较专科医院精神科门诊有很大不同,要求神经科医生不仅要有较高的精神卫生专业知识,更要有扎实的内科基础知识,能正确辨认疾病,并在治疗的同时兼顾基础疾病。比如 SSRIs类抗抑郁药物有升高血压的作用,对难治性高血压患者必须密切监测血压;癫痫伴随情感障碍患者选用药物时需要考虑药物对癫痫的影响及药物相互作用等;奥氮平等抗精神病药物对内分泌系统有影响,对糖尿病患者就尽量避免使用影响血糖的药物,如果必须使用时密切监测血糖等[3]。

同既往研究结果一致,神经症和心境障碍是神经科心理障碍患者中的主要疾病。在神经症中焦虑症仍是最常见的疾病。这同疾病本身特点有关。焦虑症易和躯体症状交织在一起,躯体疾病患者伴发焦虑症状的比例较高。上海和北京地区焦虑障碍 (主要是焦虑症)患病率分别是 2.4%和 3.2%[4]。于德华等[5]针对一家三级综合医院住院患者的调查结果显示,具有焦虑症状患者占 35%。本研究再次表明焦虑症仍是危害人们心理健康的严重心理问题,需要进一步重视对焦虑症的门诊心理咨询工作。其次是躯体化障碍。与 Ladwing等[6]调查研究发现一致。躯体形式障碍患者以躯体症状为主要表现,常常于综合医院就诊,而相关检查并不能取得阳性的诊断证据。躯体形式障碍与焦虑、抑郁是相伴的,但患者就诊时往往不会暴露情绪问题和社会心理因素[7]。因此,综合性医院的医生对这类疾病需要特别重视。

较精神专科医院不同,我院神经内科门诊心理疾病中器质性精神疾病约占 5%。主要包括卒中后抑郁、老年性痴呆、血管性痴呆、癫痫所致精神障碍、脑外伤后精神障碍等。综合性医院患者中躯体疾病伴发精神障碍的情况十分常见,文献报道综合医院约有 20%～40%的患者存在明显的精神障碍且未被及时发现或诊断[7]。其中尤以神经科患者伴随精神障碍为多。这与目前研究认为心理障碍有脑器质性病变基础一致。Rao等[8]报道了关于脑外伤后出现重度抑郁事件的初步研究结果,显示额颞叶和基底神经节在脑外伤后抑郁的发生中起到重要作用。Cassano等[4]认为抑郁症时免疫系统与神经系统、内分泌系统均发生变化,而抗抑郁药物是通过影响神经可塑性致抑郁症状改善。

心理障碍患者绝大部分使用药物治疗。药品的有效性和安全性是影响患者服药依从性的最主要因素,中枢神经系统 SSRIs在治疗抑郁障碍方面成为首选药物,其中舍曲林(45.1%)、帕罗西汀 (24.8%)、氟西汀 (14.9%)最常用,而西酞普兰 (10.5%)因其较好的安全性及较快的抗抑郁抗焦虑效果也占有相当的比例[9-13]。另外,抗精神病药的首选药物也由氯氮平和氯丙嗪变为奥氮平和奎硫平等。

上述分析显示,综合医院神经内科诊治的心理障碍患者多是神经症和情感障碍患者。正确诊治心理障碍,特别是伴随基础疾病的神经症及情感障碍患者,兼顾患者全身基础疾病合理使用抗抑郁药物,是目前对综合性医院神经科医生的要求。

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5 于德华,吴绍敏,李春波,等 .综合医院住院患者焦虑与抑郁症状调查 [J].临床精神医学杂志,2004,14(2):68-70.

6 Ladwing KH,Marten Mittag B,Erazo N,et al.Identifying somatization disorder in a population based health examination survey:Psychosocial burden and gender differences[J].Psychosomatics,2001,42(6):511.

7 高山,何培武,石祥飞.弥漫性轴索损伤患者精神障碍临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(12):1075.

8 Rao V,Munro CA,Rosenberg P,et al.Neuroanatomical correlates of depression in post traumatic brain injury:preliminary results of a pilot study[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2010,22(2):231-235.

9 王尚昆,金秋根.帕罗西汀治疗不稳定心绞痛伴抑郁焦虑症状的疗效观察 [J].中国误诊学杂志,2009,9(3):558.

10 王学军,马富晓,李晓红.帕罗西汀治疗广泛性焦虑症对照观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(10):2359.

11 李振宇 .舍曲林对伴有抑郁症的老年冠心病的治疗作用研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(5):781.

12 王伟,陈奎,闫喜荣.步长脑心通胶囊联合氟西汀治疗脑梗死后抑郁的临床观察 [J].实用心脑肺血管病杂志,2008,16(9):36.

13 张淑芬,潘继英,全传升.西酞普兰与氯米帕明治疗难治性强迫症的对照研究 [J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(5):588.