慢性心力衰竭患者实施专病管理的效果研究

程思远，张祖峰，余 娟，陈秉乾，周 丽，尹红君，郝晓慧，张玉芝

慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF)严重影响患者的生活质量和寿命，也是老年人死亡的主要原因之一。虽然近年来的大量流行病学调查和临床试验已明确了血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ACEI/ARB)、β－受体阻滞剂可以明显改善心力衰竭患者预后、降低死亡率，也以此为依据形成多种指南，但临床实践与指南间仍存在着巨大差距。如何缩小这一差距是真正实现降低心力衰竭患者死亡率、改善预后的重要问题。本文通过对CHF患者进行专病门诊管理，研究其干预效果。

1 对象与方法

1.1 管理对象 选择2008年1月—2009年12月在我院心内科住院的CHF患者146例，随机分为干预组和对照组，干预组患者进行为期12周的定期门诊专病管理，对照组仅接受常规治疗，平均随访时间3个月。心力衰竭的诊断标准按照《2007年中国慢性心力衰竭诊断指南》［1］，并排除ACEI/ARB，β－受体阻滞剂使用禁忌证者。

1.2 专病门诊实施 要求干预组所有出院患者在专病门诊登记和随访，并定期对患者进行免费宣教讲座和发放宣教手册，内容涉及CHF二级预防的基本内容。具体措施有:(1)为患者和家属提供口头的和书面的关于CHF症状恶化的指标，并告知出现病情变化时应及时就诊。(2)监测每日体质量。(3)降低心血管危险因素的饮食指导:包括低盐、液体限制和其他特殊的饮食要求。(4)戒烟、戒酒或限制酒精摄入。(5)定期门诊随诊，规律服用药物。专病门诊由熟悉心力衰竭指南的高年资主任或副主任医师坐诊。

1.3 生活质量评估 使用《明尼苏达心力衰竭生活质量问卷》进行生活质量评估。

1.4 数据收集和分组 通过查阅住院病历收集患者的一般情况、基础临床资料、出院诊断，带药情况及随访期间的再住院时间、心力衰竭加重的原因、门诊随访情况、目前服用药物的种类及剂量等。定时检测血压、血脂和血糖等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料采用表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 共146例患者完成全部资料的收集 其中干预组75例，对照组71例。干预组患者平均随访时间57 d，对照组平均随访时间48 d。两组患者的年龄、性别、纽约心功能分级 (NYHA分级)及心力衰竭的病因比较具有均衡性 (见表1)。

2.2 两组用药情况比较 出院时干预组与对照组ACEI/ARB和β－受体阻滞剂的使用率 (33.3%和30.8%;24.0%和25.3%)比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。3个月后干预组ACEI/ARB的使用率、达靶剂量率明显高于对照组(55.9%和28.2%;34.6%和15.4%，p＜0.05)，β－受体阻滞剂使用率、达靶剂量率明显高于对照组 (47.9%和28.2%，26.6%和15.4%，p＜0.05，见表2)。

2.3 再住院发生率和死亡 3个月时干预组较对照组患者再住院率明显下降 (15%和32%，p＜0.05)。门诊随访干预组与对照组死亡率无明显差异。

2.4 生活质量的比较 干预组体力评分明显优于对照组〔(11.4±0.54)分和 (16.7±0.49)分，t=61.99，p＜0.05〕，情绪评分明显优于对照组 〔(7.32±1.42)分和(10.11±2.41)分，t=16.33，p＜0.05〕;生活质量总评分明显优于对照组 〔(46.17±4.95)分和 (51.07±6.33)分，t=5.226，P ＜0.05〕。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients between two groups

表2 两组患者药物使用情况〔n(%)〕Table 2 Situation of drug using between two groups

3 讨论

CHF是临床最常见的心血管疾病之一，我国成人症状性CHF的患病率为0.9%［2］，随着年龄增高，心力衰竭的发病率明显上升，由于其严重影响了患者的生活质量和寿命，因此对心力衰竭的管理已经成为一个重要的社会健康问题。随着ACEI和β－受体阻滞剂的广泛使用，多数大型研究认为严格遵从指南可以降低死亡率、改善生活质量。尽管治疗方法不断进展，但是总的死亡人数仍在增加。分析可能的原因一方面是CHF药物使用与指南比较还有很大差距［3］，另一方面由于在其诊断治疗上有相当多的临床医师存在着偏差，使得较多的CHF患者得不到及时和有效的治疗，病情延误，预后恶化［4］;再一方面也与缺乏对CHF患者的全面系统管理有很大关系，因此加强心力衰竭慢性疾病的管理成为了当前医疗卫生领域的研究热点。

2008年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断治疗指南提出了对心力衰竭患者保健的实施和延续的具体措施，并突出强调了疾病管理的重要性。目前有很多大规模的干预研究正在进行中并且经过实践证明这些工作的开展对疾病预后、医疗资源的消耗等都有很大的影响。Douglas等［5］总结29个临床研究试验后指出，通过对CHF患者的系统管理，CHF再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%，Akosah等［6］对出院后心力衰竭患者进行心力衰竭门诊随访，3个月时再住院和死亡联合终点由30%降至10%，1年后由43%降至21%。

我们建立专病门诊随访后显著提高了指南推荐药物的使用率和达靶剂量率。造成药物使用率和治疗剂量低的原因，除与部分非专科医师对神经内分泌抑制剂类药物治疗心力衰竭认识不足甚至存在错误，造成不能根据患者病情变化及时调整药物剂量以及禁忌证把握不当等问题有关之外，还与心力衰竭患者出院后没有接受全面系统管理，经常更换治疗医师造成剂量调整不及时，甚至频繁更换药物，服药依从性差有关。心力衰竭门诊由专科医生进行诊治，能够正确掌握药物使用指征，便于病情的连续观察及药物副作用的监测，根据指南安全地逐步把药物增加至靶剂量或最大耐受量，最终达到规范患者用药，缩小与指南差距的目的。

CHF患者症状的恶化是导致再住院率增高的主要原因，这与患者缺乏对CHF的认识相关。患者不遵医嘱服药常造成利尿剂使用不足或过量，引起心力衰竭失代偿或电解质紊乱，随意增减ACEI或β－受体阻滞剂类药物剂量，使其不能发挥相应作用，甚至引发心力衰竭加重。一项研究老年CHF患者的临床试验发现增加患者复查及随访的需求可控制病情恶化进展，53%的再住院率可以通过患者依从性的增强而预防［7］。建立专病门诊随访可提高患者用药依从性，减少因用药不当所造成的心力衰竭加重，从而改善患者预后，降低了再入院率。患者生活质量提高也是心力衰竭治疗有效的重要指标之一［8］。虽然目前研究结果对抑郁等心理状态对CHF预后的影响不完全一致，但是已经达成共识的是任何程度的抑郁等心理不良状态都会对CHF预后造成不良影响。本研究发现，干预组患者体力、情绪等生活质量总评分显著优于对照组。专病门诊随访加强了医患之间的交流，通过健康宣教来提高患者对疾病的认识，增强治疗的信心，对疾病的康复和生活质量的提高都有重要的作用［9－11］。

我们通过学习国外CHF管理模式，建立了我院心力衰竭专病门诊，大大提高了指南推荐药物的使用率和达标率，规范了CHF治疗，延缓了CHF进展。由于时间限制，本研究没有观察到死亡率改变，相信随着研究时间的延长，并进行长时间的随访，能更客观地评价不同干预措施对心力衰竭患者预后及生活质量的影响以及其经济学意义。

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4 马琛明，王岑，朱佳佳，等.北京城区基层医生心力衰竭临床知

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6 Akosah KO，Schaper AM，Havlik P，et al.Improving care for patients with chronic heart failure in the community:the importance of a dise ase managment program ［J］.Chest，2002，123(5):906 －912.

7 张静，刘文娴.慢性心力衰竭教育管理的现状与发展［J］.心肺血管病杂志，2010，29(4):353.

8 While A，Kiek F.Chronic heart failure:promoting quality of life［J］.Br JCommunity Nurs，2009，14(2):54 －59.

9 赵立华.对慢性心力衰竭患者实施随访及健康教育探讨 ［J］.河北医药，2008，30(6):889.

10 华先平，陈彬，曹政，等.慢性心力衰竭患者并发抑郁障碍的相关因素研究［J］.中国全科医学，2010，13(9):2815.

11 刘铭雅，李云婧，朱伟，等.强化门诊随访对心力衰竭患者预后及依从性的影响［J］.中华心血管病杂志，2010，38(7):588－591.