跨文化护理理论在临床肿瘤护理的应用

郑儒君,李俊英

随着世界政治、经济、文化和科学技术的飞速发展,国际间交流、合作、投资、贸易、移民等日新月异,中国改革开放、西部大开发战略不断深入实施[1],因此国内与国际间文化的直接、间接交流与合作突飞猛进,同时文化冲突与矛盾等现象也屡见不鲜。护理人员需要掌握跨文化护理理论,针对不同国籍病人的社会文化背景,了解病人的生活方式、信仰道德、价值观和价值取向,向病人提供多层次、高质量、全方位有效的护理。本文就文化的定义、跨文化理论的发展以及Leininger跨文化护理理论的“日出模式”在临床肿瘤护理中成功地应用做详细的综述,以期更好地指导临床护理实践工作。

1 文化的定义

在中国古籍中“文”是指文字,文彩和礼乐制度等,“化”指教化的意思。西方“文化”一词源于拉丁文“culturu”作为“colore”的派生词,它的原意是指对土地的耕作[2]。人类学之父——Edward Tylor,给文化下了一个经典定义:“文化,就其在民族学中的意义而言,它包含全部的知识、信仰、艺术、道德、法律、习俗以及作为社会成员个人所掌握和接受的任何其他的能力及习惯复合的整体[3]。”世界跨文化护理理论的创立者——M adeleine M.Leininger,把文化定义为:“从特定群体中人学习的、分享和世代延续的价值观、信仰、标准和生活方式,并按特定的方式指导特定群体的思想、决策和行为[4,5]。”由此看来文化是人类社会历史实践过程中所创造的物质财富和精神财富的总和,它是随经济基础的发展而不断变化所形成的意识形态、规章制度、组织机构和一整套生活方式[6]。

2 跨文化理论的发展

在医学领域,随着医学模式从生物医学模式向生理-心理-社会医学模式转变,护理模式从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的模式转变,同时由于服务对象的文化背景不尽相同,护理人员必须根据服务对象不同的文化需求,提供高质量、多层次、全方位的护理服务,这既是医学模式发展的需要,也是维护与促进全世界各族人民健康的使命所在[7]。

由于多方面的原因,跨文化护理理论自创立以来,相当长一段时间未能在护理界推广使用。直至20世纪80年代末,社会的发展、经济全球化、文化多样性对医疗卫生护理事业产生了直接或潜在的影响,跨文化护理理论才逐渐受到护理界重视并在护理教育、科研和临床护理实践中推广应用[8]。1995年在我国珠海召开首届“多元文化护理透视”国际研讨会,并正式将“跨文化护理”理论引入我国[9]。在所有跨文化护理理论之中以Leininger跨文化护理理论的使用最为普遍;Giger and Davidhizar的跨文化评估模式引导护理人员在相互交流、有效的空间距离、社会组织、时间的适应、环境控制、生物学上的多变性等方面进行评估[10];Purnell把文化能力按从低级到高级的顺序划分为:未意识到-无能力、有意识-无能力、有意识-有能力、无意识-有能力4个阶段[11];Campinha-Bacote在健康照顾中的文化能力模式包涵:文化意识的自我审查、文化知识的系统构建、文化技能的合理施行、文化互动的相互作用、最关键的是追求文化渴望的强烈动机与志向。Campinha-Bacote认为文化照顾能力的获得就像“火山喷发”那样,是自发的,而不应是一种强迫的行为[12]。这些模式都承载着护理理论家新颖的思想,也丰富了跨文化理论的内涵和体系。

3 Leininger跨文化护理理论的“日出模式”

Leininger用“日出模式”来直观阐述和支撑其理论框架,并指导护理人员提供系统、周全和细致的护理照顾[16]。Leininger希望“日出模式”不仅仅是一种理论描述,而是像它的形状——“日出”那样的太阳光进入研究者的心灵[5]。“日出模式”共分4层见图 1。

图1 Leininger“日出模式”图

第1层为世界观、文化与社会结构尺度层,指导护理人员评估和收集关于服务对象所处社会环境和文化背景的各方面信息,包括哲学和宗教、亲属与社会关系、文化价值观和生活方式、政治与法律、经济、教育、技术因素等。第2层为服务对象层,提供了健康系统内的护理服务对象,包括个体、家庭、群体和社会机构等方面的信息,以及与文化有关的照顾和健康相关的内容。第3层为健康系统层,详细阐述了民间健康系统、专业健康系统和护理照顾系统,包括每一系统独特的照顾特征,这有利于识别文化护理照顾的共同性与差异性。第4层是护理照顾决策与行动层,包括文化照顾保存/维持、文化照顾适应/协商、文化照顾重建/重塑。

“日出模式”中的第1、2、3层与护理程序中的评估与诊断阶段相似。第4层是护理程序的计划与实施阶段。“日出模式”虽未阐述护理程序中的评价部分,但Leininger特别强调系统研究护理照顾决策与行动,以施行更有益于服务对象的行为模式,从而促进舒适和健康。Leininger和她的团队制订了“Leininger人种学护理研究方法质性资料分析步骤表”“Leininger由陌生人促成信任朋友的指导表”等量表及应用方法[13],这些研究实质上就相当于效果评价。

4 跨文化护理理论的临床应用

4.1 病例介绍 詹先生,男,51岁,因右上腹肝区痛入院,入院诊断为肝癌晚期 。现入院第3天查体可见:病人意识清,精神差,消瘦,面色黄疸,右侧肋弓下肝区肿大,质地坚硬,持续性胀痛,并伴右侧锁骨上淋巴结肿大。体温36.5℃,脉搏86/min、呼吸 21/min、血压 128/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、疼痛评分为5分。病人放弃肝动脉化疗栓塞治疗,正接受姑息治疗,日常生活能够自理。

社会心理资料:詹先生是美国白种人,信仰基督教,妻子是中国汉族人,不信教。两人在美国某知名大学上学时相识,23年前结婚,与妻子在中国生活已10年,能用汉语进行日常交流,育有一女,现在美国上大学。母亲67岁死于肝癌,父亲独居美国。詹先生与其弟共同在中国创办一家网络公司,近一年来公司业务繁忙与私人医生约定的每年一次全身体检的日期迟迟推后。性格开朗,爱好广泛。平时身体健康,不抽烟,饮食清淡,喜欢吃中国的水饺,相信中医能够治疗某些疾病。希望用自己的遗产建立一个癌症基金会,唤醒人们对癌症的正确认识,并资助科学家研究治疗癌症的新方法。

4.2 护理评估 按“日出模式”第1、2、3层次内容逐一评估。

4.2.1 第 1层次评估:世界观、文化与社会结构、语言、环境背景 世界观:美国白种人,信奉宗教,宗教:信仰基督教;教育:大学学历;语言:母语为英语,日常生活可用汉语进行交流;亲属关系:母亲67岁死于肝癌,父亲独居美国,妻子身体健康,女儿在美国上大学,与其弟合伙开公司;技术:某网络公司创始人;政治和法律:作为公司法人代表,经营管理符合中国相关法律法规;经济:经济实力丰厚;人生观、价值观:性格开朗,爱好广泛,生活习惯良好,相信中医疗法,希望建立一个癌症基金会。

4.2.2 第2层次评估:服务对象 服务对象:主要是个人,其次是他的家庭;健康状况:肝癌晚期,伴淋巴结转移,意识清,精神差,消瘦,疼痛评分为5分,正接受姑息治疗;对照顾方式与表达方面的期望:由于世界观的差异性,服务对象放弃肝动脉化疗栓塞治疗,而接受姑息治疗,并认为中医的针灸可能有助于减轻疼痛。

4.2.3 第3层次评估:健康系统 民间照顾系统:詹先生是基督教徒,认为做祷告可以减轻痛苦;专业照顾系统:由专业机构的医生和其私人医生组成;护理:在目前服务对象的姑息治疗过程中,护理专业人员的关爱和照顾,对余下生命周期的生活质量的提高至关重要。

4.3 护理诊断 根据詹先生所处文化在照顾信念、价值观等方面与肝癌晚期一般病人的比较主要共同点为:照顾旨在帮助服务对象提高生活质量,降低疼痛评分,保持舒适状态,促进自我实现的需要;选择照顾方法时要以减轻焦虑、提高日常生活能力为核心。不同点:由于宗教信仰、风俗习惯、社会地位等世界观和文化背景的差异,服务对象在治疗方式的选择上不尽相同;服务对象是一位基督教徒,他认为死亡是生命的另一种形式,死亡对他来说可能并不恐惧,他真正焦虑的也许是他的愿望还未实现。根据文化照顾相同点、不同点方面尚未满足詹先生文化照顾期望方面来确立护理诊断。目前服务对象存在的主要护理问题,疼痛:与肿瘤增大使肝包膜张力增加、发生肝外淋巴结转移及心理焦虑有关;焦虑:与忍受较重的痛苦、对自我实现的担忧有关;营养失调,低于机体需要量:与肝功能不良、代谢性消耗及营养摄入不足等因素有关;疾病健康知识缺乏:与不了解肝癌的治疗及预后有关。

4.4 护理计划与实施

4.4.1 文化照顾保存/维持 遵医嘱按世界卫生组织推荐的癌痛三级镇痛阶梯疗法、按时间、口服给药、联合辅助用药、个体化治疗原则,使服务对象疼痛评分降为1分,感觉舒适[14,15];信任中医,可转至中医康复治疗;护患沟通是一个双向、互动的信息传递和反馈过程,沟通的任一环节出现障碍,都会妨碍护患关系的建立[16,17]。因服务对象在中国生活了10年,懂汉语,用汉语进行沟通时,要注意东西方语义理解差异;交流时对基督教徒忌说“星期五”和“13”;欧美人特别注重个人隐私的保护,所以进入病房前、使用亲密距离时要征得服务对象的同意[18]。

4.4.2 文化照顾适应/协商 联系基督教协会,请牧师定期到病房为詹先生做祈祷;在病房布置耶稣画像,或与基督教教义相关的设施[19]。医护人员应该对服务对象进行有关肝癌的治疗及预后的健康教育,应用临床循证方法证明肝动脉化疗栓塞治疗可缓解病情,适当提高服务对象的生活质量[20],但他不想忍受化疗的痛苦,医护人员应充分尊重服务对象的知情同意、自主选择治疗方案的权利,使其愉快地接受治疗和护理[10]。詹先生肝功能有损伤、营养不良,所以膳食管理上应严格遵医嘱饮食,膳食营养师提前1 h～2 h到各病房提取饮食医嘱,并结合服务对象口味要求提供合理搭配的平衡膳食。家属及朋友探视之前应电话预约,征询主管护士的同意方能探视,这就保证了日常医疗护理的顺利进行,也可避免医院内交叉感染。在服务对象起床后进行常规血液标本的采集,让其保持充足的睡眠,充分体现护理服务的人性化[21]。

4.4.3 文化照顾重建/重塑 服务对象信仰基督教,他可能并不惧怕死亡,但对他的家庭来说却是一个噩耗,所以护理人员要和他及其家庭成员讨论疾病和死亡的话题,帮助他们寻找社会支持系统满足其自我实现的需要。詹先生关心在姑息治疗采用口服吗啡缓释片时是否会成瘾,医护人员应明确告知他和他的家人,当吗啡在整体关怀的前提下有计划地应用,是不会成瘾的,但是要对症处理吗啡的主要不良反应(初期:恶心、嗜睡、步态不稳等;持续使用:便秘、口干、肌痉挛等)[14,15]。疾病的进展可能会加重家属的焦虑和抑郁,护理人员对家属有必要提供心灵上的关怀,让家属适当表达出内心的情感。联系相关的政府机构和高校科研单位商讨设立癌症基金会事宜,还可建议利用詹先生的网络公司建立一个集科研、健康教育、医疗于一体的肿瘤网站,促进服务对象的理想实现。

4.5 护理评价 全面、客观地评估了詹先生的世界观、价值观、社会结构、环境背景因素,并作出相应的护理诊断,所提供的护理照顾符合服务对象的文化背景。在政府和社会各界的帮助和支持下,癌症基金会终于如愿以偿地成立。疼痛评分降为1分,离无痛的生活还有一定差距。总之,詹先生的文化照顾期望得到了很好地满足。

5 理论评价

Leininger的跨文化护理理论在护理学界是发展最为广泛、研究最为透彻的理论。该理论在本质上具有内在的逻辑性,理论的各概念之间是相辅相成的有机整体,从而体现了该理论的完整性和科学性[5]。Leininger的跨文化护理理论来源于护理实践,并且在护理教育、护理研究、临床护理中得到了检验和发展[22],同时也促进了护理事业的进步。但跨文化护理理论也存在一些局限性,如Leininger和其他理论家都没有论述在特殊情况下,是否需要优先考虑某些文化背景差异性的因素,以及究竟应该优先考虑哪些因素。Leininger和她的团队始终不渝地在完善这一理论,近年来将维护世界人权作为其宗旨之一[23]。她们也希望看到更多真诚的、有价值的学术评论[24],以期更好的指导护理实践工作。

综上所述,Leininger提倡人们运用比较文化研究和质性研究的方法[25],更深刻、更全面地去理解一个民族的、地域的文化特点和价值及其在世界文化总体格局中的一般规律。Leininger倡导人权平等,亲无贵贱、爱无等差、布施博爱的人道主义情怀。跨文化护理是社会多元文化发展的必然,面向社会、面向世界理解不同社会文化背景病人的服务需求,提供多层次、高质量、全方位的护理服务是护理人员的责任。

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