可曲支气管镜定位法置入镍钛合金支架治疗气管狭窄的全程管理

曾国艳,李家莲,莫 莉

随着镍钛(nitinol,NT)合金支架研究成功,在X线或在可曲支气管镜直视下置入NT合金支架已成为治疗气道狭窄的重要手段。近年来我科成功地通过可曲支气管镜定位(flexible bronchoscopy location,FBL)置入NT合金支架治疗气管狭窄。经与X线引导的方法置入NT支架比较,其放置的准确率一致,放置所需时间、术后感染率、住院时间和住院费用均明显减少。为确保手术顺利进行,采取了一系列的优质的全程护理管理措施,效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例病人中,男27例,女3例;年龄26岁～65岁(40岁±12岁);因吸气性呼吸困难、不能平卧就诊收住院,随机选择16例用FBL置入N T支架,另14例采用X线引导的方法置入NT支架。NT金属支架根据气管、支气管狭窄的部位选用适当规格[1,2]。

1.2 操作方法 用 FBL置入N T支架:术前充分准备完毕,嘱病人仰卧,经口插入纤维支气管镜(Olympus IP40型)。2%利多卡因气管内麻醉,先检查气管或支气管狭窄位置、程度和长度,再用纤维支气管镜确定NT支架要放置的气管或支气管远端与门齿之间的距离,导引钢丝经活检口插至狭窄处的远端,拔出纤维支气管镜,但导引钢丝则继续留置气管或支气管内。以置入器外套管的远端为起点,在其近端上面标记相同的距离。置入器沿导引钢丝插至气道狭窄的远端,固定好内套管,以相反方向拉动外套管使合金支架释放。再次插入纤维支气管镜,观察支架的放置位置是否准确,气道狭窄处是否得到扩张,有无出血等。发现支架放置过深时,可用冰盐水经纤维支气管镜注入支架上使其变软,用异物钳钳住支架上口钢丝,将支架拉至所须放置的位置。对支气管严重狭窄者先用球囊扩张再置入支架,对有肿物使气道狭窄者则予以高频电烧灼除去肿物后再置入支架,术后定期胸部X线片及纤维支气管镜检查。X线引导的NT支架置入:术前准备同上,具体操作采用文献[2]报道的方法,导引设备采用INTEGRIS2V5000型数字减影血管造影设备。

1.3 呼吸困难程度及疗效判断标准 按美国胸科协会应用评级方法将呼吸困难分为0级～4级,0级:正常;1级:快步走时气促;2级:平常步行时气促;3级:平常步行时因气促而停止;4级:轻微活动时出现气促。本组中病人呼吸困难均为4级。

1.4 统计学方法 所有数据输入计算机,使用华西医科大学PEMS 2.0统计学软件包进行统计处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两样本均数的比较采用t或t'检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

X线引导下置入NT支架术后肺部感染由术前50.00%(7/14)升至78.57%(11/14),而 FBL引导下的则无变化。FBL与X线引导法置入NT合金支架效果比较见表1。

表1 FBL与X线引导法置入N T合金支架效果比较

3 FBL置入NT支架的全程护理管理

3.1 术前管理

3.1.1 材料及仪器管理

3.1.1.1 NT支架的选择 术前病人均行肺部三维和二维CT成像以确定气道狭窄的部位和长度,根据气管、支气管狭窄的部位选用适当规格NT金属支架,直径超过其附近正常气管或支气管直径30%以上,支架长度超过狭窄气道的长度前后各10 mm。

3.1.1.2 操作及抢救仪器的准备 认真仔细检查电源、电路是否正常,可曲气管镜是否通畅,弯曲调节钮是否灵活,冷光源的光亮度是否正常及吸引器的压力情况,备好抢救药品及器械如心电多功能监护仪、简易呼吸囊、气切包、手术包各 1个,异物钳1把,0℃冰盐水和75%乙醇各500 mL。所有物品均保证处于完好备用状态。

3.1.2 护士准备 手术配合护士参加术前讨论,了解病变部位、特点,充分估计术中、术后可能出现的并发症,制订应急处理措施。

3.1.3 病人的准备 术前及时完成各项检查,正确指导病人进行有效的咳嗽,耐心解释其重要性,避免术中剧烈咳嗽,确保手术顺利进行。向病人及家属详细介绍手术的优点、安全性、必要性、操作的大致过程和术中病人配合要领、操作医务人员的技术水平。详细回答病人手术时所担心的问题,消除病人的紧张、恐惧和思想顾虑,并向病人介绍已取得成功的病例,使其主动配合手术。禁食、禁饮3 h～4 h。术前30 min肌肉注射地西泮10 mg、皮下注射阿托品0.5 mg,建立静脉通道。

3.1.4 麻醉管理 麻醉的效果直接影响纤维支气管镜检查的成功与否。进行充分咽喉部麻醉,当病人感到咽喉麻木、吞咽困难、咽反射消失方可进行手术。

3.2 操作过程管理

3.2.1 术中配合 在纤维支气管镜通过声门从镜内注入2%利多卡因1 mL～2 mL,嘱病人张口呼吸,以减轻病人的咳嗽反应,缓解病人的紧张心理,使声门张开,利于纤维支气管镜顺利通过。在确定支架放置的气道远端时,需嘱病人作短暂闭气,放置支架时亦需病人短暂闭气以便准确放置支架。

3.2.2 病情观察 严密观察心电、血压、血氧饱和度变化,若血氧饱和度明显下降,低于80%,呼吸急促,心率>130/min,提醒医师暂停操作。术中注意观察有无出血情况,及时做好抢救的准备。

3.2.3 病人心理支持 告知病人一旦开始插管,插到咽喉部时进行深呼吸,插镜过程中反复指导病人深呼吸,全身尽量放松,对分泌的痰液及时擦净保持舒适。在镜子到达气管隆嵴或病人咳嗽时及时给予2%利多卡因进行气管黏膜麻醉,在冬天时采取对利多卡因加热至30℃以减少病人由于药物太凉支气管的痉挛引起病人咳嗽不适。整个过程随时通过触摸、握手等身体接触来表达对受检者的理解和安慰,让其感受到医务人员的重视和关爱,很好地配合操作的进行。

3.3 术后管理 术后倾听病人的主诉,嘱病人继续平卧10 min,由医务人员护送回病房,取舒适的体位,保持呼吸道通畅,持续低流量给氧,持续24 h监测心电图、血压、呼吸和血氧饱和度。嘱病人少说话,避免咽喉部水肿,3 h～4 h后方可进食半流质或流质饮食,次日可进普食。

3.4 预防并发症

3.4.1 排痰困难 由于支架在呼吸道内,影响纤毛活动和气道动力学作用,阻碍黏液清除,导致支架远端分泌物积聚和阻塞,引起排痰困难,帮术后应加强气道的温化及湿化:术后48h～72 h,每天用丁胺卡那0.2 g加入40℃～50℃的生理盐水10 mL雾化吸入2次,疗程10 d左右,以达到呼吸道湿润、局部抗感染、消肿、预防呼吸道感染目的。

3.4.2 支架移位 术后病人用力咳嗽可以发生支架移位。如病人气促、剧烈的咳嗽后出现呼吸困难,要考虑支架移位的可能,尽快通知医生,行纤维支气管镜检查,必要时取出支架并重新放置。

3.5 康复及出院指导 指导病人出院后合理安排休息,适当参加体育锻炼,戒烟戒酒,忌食刺激性食物,预防呼吸道感染,避免激烈的咳嗽。建立病人随访资料,电话督导病人术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月分别来院复查胸部 X线片及纤维支气管镜,以了解支架有无转位、变形,有无分泌物的阻塞等情况,以便及时处理,从而提高病人的生活质量。

4 讨论

N T合金具有热记忆功能,在0℃时变软,可随意变形,但在33℃～38℃时可很快恢复原形,且具有超弹性、耐磨、耐腐蚀及生物相容性好等特点[2],已广泛应用于消化、心血管等疾患的介入治疗。N T支架的置入方法主要有经X线引导和支气管镜直视下放置[3-5],前者除X线对医护人员和病人的身体损害之外,常需较昂贵的放射设备如数字减影,因此,病人须为此付出较高的医疗费用。可曲支气管镜直视下放置NT支架亦需手术科室配置较昂贵的彩色电子可曲支气管镜[3],还需工作人员之间配合较熟练才能使手术顺利进行,此外,对于视野较小的放置部位,这种放置方法也受到较大的限制。

实践证明,FBL置入NT支架具有简单、快速的特点。由于省去X线引导法放置支架过程中体表定位等较复杂的步骤,因此FBL置入支架都在10 min内完成,较X线引导法显著缩短。但这须在术前作气道的三维或二维CT检查以确定气道狭窄的程度、部位、长度等,支架置入前尚须对狭窄的气道使用气道球囊扩张,或对肿物进行高频电烧灼以除去肿物。由于FBL置入NT支架简单、快速,因此,病人的术后感染率显著低于X线引导法,而且其住院时间和住院费用亦均显著少于X线引导法。

FBL置入NT支架全程管理中最关键的是NT支架置入的气道远端位置的确定,在确定支架放置的气道远端时,需嘱病人作短暂闭气,放置支架时亦需病人短暂闭气以便准确放置支架。如果定位准确,其成功率为100%。气管支气管支架置入术对肿瘤所致的狭窄是一种姑息性的治疗方法,能迅速、明显缓解病人的临床症状,这对提高病人的生存质量,延长其生命有一定的帮助。本研究证实,FBL置入NT支架具有简单、迅速、准确和可单人操作等优点,特别适合基层医院开展此项工作。而成功的置入NT支架取得满意的治疗效果不仅需要医生娴熟的技术,更需要护理人员的全方位精心配合及护理,护士在操作配合中实施系统、规范、科学、人性化的优质全程管理措施是使治疗顺利进行和取得满意治疗效果的重要保证。

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[2]柳广南,覃寿明,黄善三,等.镍钛金属支架治疗良恶性气管狭窄[J].临床荟萃,2003,18(2):69-71.

[3]刘阳,孙玉鹗,黄孝迈,等.镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄的实验研究及临床应用[J].中华外科杂志,1993,31(5):267-268.

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