PICC管理流程在普外科的应用

张玉兰,王宝珠,刘艳华

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有保护外周静脉,避免多次静脉穿刺带来的痛苦和不适,相对传统的中心静脉穿刺(CVC)减少穿刺的危险性和后遗症,同时它属于非手术置管,是一种安全、有效、易掌握、可由护士操作的中心静脉置管技术[1]。该项技术安全可靠,并发症少[2]。2008年4月—2010年12月,我科静脉治疗小组成功为1 186例病人进行了置管,其中,本科室病人1 097例,其他科室病人89例。由于引进了PICC管理流程,并进行风险管理和质量监控,不仅减轻了护理工作量,而且保障了PICC置管及输液安全,提高了病人满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 应用PICC管理流程前(2008年4月—2009年9月)申请置管的病人600例,置管成功589例,发生各种并发症共30例。置管时间最长312 d,最短5 d。应用 PICC管理流程后(2009年10月—2010年 12月)申请置管的病人600例,置管成功597例,发生各种并发症共6例。置管时间最长368 d,最短7 d。其中恶性肿瘤术后化疗病人365例,胰腺炎病人405例,肠梗阻病人102例,恶性肿瘤营养支持病人93例,肠瘘营养支持23例,胃癌42例,结直肠癌35例,肝脏肿瘤11例,上消化道穿孔6例,嵌顿疝4例,急性胆囊炎4例,甲状腺癌2例,外伤19例,其他科室89例。

1.2 方法 由1名主任护师、2名副主任护师、3名主管护师、2名护师成立静脉输液管理小组,指导并管理PICC置管工作。制订普外科PICC管理流程:人员培训※考核※持证准入※指导置管※考核※单独操作。制订普外科PICC穿刺流程:执行医嘱※评估病人※签署知情同意书※置管前指导※置管※登记※置管后指导。制订普外科PICC维护流程:人员培训※考核※指导维护※单独操作。制订风险管理和质量监控流程:分析识别风险※加强护士培训※置管后回馈※讨论※登记。

2 结果(见表1)

表1 实施PICC管理流程前后置管情况比较 例

3 讨论

3.1 应用PICC管理流程进行风险管理和质量监控 PICC是一种从外周静脉导入而且末端位于上腔静脉的深静脉置管术,其优点是为病人提供一条安全、方便的静脉治疗通道,特别在肿瘤化疗病人和需营养支持的病人中应用,不仅减少病人反复外周静脉穿刺的痛苦,更重要的是可保障化疗药物安全、准时输入,保障治疗计划顺利完成,保证营养药物的输入。但PICC置管是一种侵入性技术,护理风险贯穿整个护理操作及术后维护过程中,作为新技术、新业务开展,应用PICC管理流程,并进行风险管理和质量监控是非常重要的。

3.2 制订普外科PICC管理流程

3.2.1 PICC专职护士的规范化培训及资格认证 PICC是一项要求较高的侵入性护理操作技术,为保障管道使用安全,必须由受过该技术专业培训的护士完成。因此,我科在开展此项技术前,首先选派准备开展该项技术的护士长及护理骨干参加由中华护理学会举办的PICC技术培训班,经考核取得了PICC操作证书。经培训合格的PICC专职护士在静脉输液管理小组成员的指导下行PICC穿刺10例以上病人后,由指导小组考核合格方可单独进行PICC置管。

3.2.2 制订普外科PICC穿刺流程 ①与医生做好沟通工作,开具PICC穿刺医嘱。②评估病人一般情况、血管情况、病人是否有感染或出血性疾病等。③置管前请病人或家属签署知情同意书,让病人了解置管的目的、并发症、维护知识等。④进行个性化教育:由于病人文化水平、依从性、对中心静脉导管的认识不同,护士进行个性化教育,缓解病人的紧张情绪,增强病人信心及依从性。⑤由取得PICC穿刺资格证的护士进行穿刺,重点注意无菌操作、环境清洁、管道配件衔接。⑥做好PICC置管记录,内容包括病人的姓名、科室、年龄、住院号、联系电话、诊断、置PICC时间、导管名称、型号、置管部位、导管置入长度、上臂臂围、导管尖端位置、输液是否通畅、出血量、置管人签名等。⑦置管后协助病人了解有关PICC自我护理知识及护理技巧。如为带管出院的病人,由PICC专职护士为病人及家属系统讲解留置PICC家庭护理以及出现并发症处理方法、联系方式,使其出院后能对PICC导管进行连续性的维护,从而延长PICC导管留置时间。提供科室联系电话,方便病人与医护人员联系。

3.2.3 制订普外科PICC维护流程 分析PICC置管相关并发症发生的原因:血栓性静脉炎与导管的型号、穿刺时损伤血管内膜、封管不规范及病人血液黏稠度有关[3]。导管感染的相关因素可分为内源性因素和外源性因素[4],内源性因素与病人年龄、免疫力、血管条件等有关[5];外源性因素与穿刺部位、导管材料、置管熟练程度、是否严格执行无菌操作等有关[6]。因此,若要降低PICC置管期间的导管相关性感染率,必须从病人内源性因素和与操作有关的外源性因素两个方面加以控制。护士长及PICC专职护士对病房护士进行PICC相关理论知识、实际操作示范、PICC标准化操作流程、规范应用及临床常见问题处理、PICC病人的健康教育等综合能力的培训。通过考核的护士在PICC专职护士的指导下方可进行PICC的维护与管理。经过指导能独立操作的护士进行PICC维护与管理,对发现的问题及时处理及报告。如果为其他科室的病人置管,还要对该科护士进行管道维护知识培训并提供连续技术指导,使PICC管理更加规范。

3.2.4 风险管理和质量监控 PICC管道化疗药物经稀释后进入全身血液循环而不直接与外周静脉接触,避免了化疗药物外渗的发生,减轻了肿瘤病人的痛苦。但是PICC导管在使用过程中存在感染、静脉炎、血栓、导管移位等风险,由静脉输液管理小组对潜在的和客观存在的风险进行分类,分析以往问题和教训,确认PICC置管的主要护理风险和常见原因,倡导预防为主,在置管前对病人的一般情况、穿刺部位、穿刺方法进行评估,保证病人安全。加强护士培训,规范评估、申请、告知、置管、维护等流程。进行PICC置管相关理论及规范化操作培训,使护士掌握操作标准,积极预防不良反应,妥善处理并发症。让所有护士掌握维护技巧,从而减少置管并发症[7]。每月将PICC置管情况,包括置管例数、维护情况、并发症等做出统计,并对置管中遇到的问题进行讨论并登记。

实施PICC流程管理后,PICC置管成功率增加,并发症的发生率降低,同时,通过流程管理使PICC置管技术得到稳定发展与推广,确保了病人的安全。

[1]叶星鳞,赵莉.PICC在肿瘤病人中的应用与护理[J].家庭护士,2006,4(10B):16.

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[3]王秀兰,李桂莲.循证护理在预防肿瘤患者 PICC置管后并发症中的应用[J].医学理论与实践,2008,8:965-967.

[4]张蕾蕾,王欣然,周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究进展[J].现代护理,2006,12(4):312-313.

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