宫颈上皮内瘤变LEEP术后HPV检测的临床意义

程正兰，洪 艳

(马鞍山市妇幼保健院 妇保科，安徽 马鞍山 243011)

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，在某些发展中国家，宫颈癌是妇女头号死亡原因［1］。近年来宫颈癌的发生率有逐年增加的趋势，特别是年轻患者的比例越来越大，宫颈癌及癌前病变的主要致病因素是高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染，也逐渐为人们所认识。但高危型HPV感染可以是一过性的，约80%初次感染者可通过机体自身免疫力清除，只有持续感染才会造成宫颈病变［2］，持续高危型HPV感染是宫颈癌前病变的危险信号。宫颈薄层液基细胞学技术(TCT)、阴道镜检查及HPVDNA的广泛应用，使宫颈上皮内瘤变(CIN)的早期发现成为可能，而宫颈LEEP手术的治疗有效地阻断了CIN的发展。本文通过对167例CIN患者采用LEEP术进行治疗，对治疗前后高危型人乳头瘤病毒(HPV)进行检测，了解HPV清除率，从而评价手术的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年9月～2008年10月在我院门诊及住院患者经宫颈疾病三阶梯的筛查方法进行筛查诊断为宫颈上皮内瘤变的患者167例，年龄29～52岁，平均(40.5±5.2)岁，于月经干净3～7天行LEEP手术，并追踪这些患者术后12个月时HPV感染的情况。

1.2 方法

1.2.1 液基细胞学标本采集和处理 首次就诊于我院门诊的患者，进行宫颈TCT检查，TCT采用南京迪艾公司产品，诊断采用TBS分类方法。

1.2.2 阴道镜检查 对细胞学检查异常者(ASCUS、LSIL、HSIL)进行阴道镜检查，采用深圳金科威公司生产的SIL-2000型电子阴道镜，由专职的阴道镜医生检查。

1.2.3 宫颈活组织检查 对阴道镜下可疑病变区进行宫颈活组织检查，标本送病理科做最后诊断。CIN分级为子宫颈的鳞状上皮不典型增生可分为3级:异型上皮细胞累及上皮全层下1/3为轻度(CINⅠ);累及上皮全层下2/3为中度(CINⅡ);累及全层上皮2/3以上为重度(CINⅢ)。

1.2.4 高危型HPV-DNA检测 对确诊为宫颈CIN有手术指征的患者，于LEEP手术前及手术后12个月进行高危型HPV-DNA检测，采用美国Digene公司的第二代杂交捕获试验(Hc2)技术，将采样刷从宫颈管逆时针旋转3周停留10 s后，将采样刷固定于保存液中，送南京市妇幼保健院病理科检测。阳性标准为高危型HPV-DNA≥1.0 pg/mg。

1.3 LEEP手术 手术指征:①组织学活检为CINⅠ，患者随访困难，阴道镜检查不满意且HPV-DNA阳性;②组织学活检确诊为CINⅡ或CINⅢ;③三阶梯技术的诊断结果不一致者。

手术范围:切除深度为10～20 mm，锥顶处可达20～25 mm，锥底至病灶边缘外侧3～5 mm处，不同级别CIN的LEEP切除深度和宽度不同。

1.4 手术后复查 术后6个月复查TCT、阴道镜;术后一年再次复查TCT、阴道镜并进行高危型HPVDNA检测，如仍为HPV(+)且TCT异常者进行阴道镜检查，确诊为复发者必要时再次行LEEP手术。

1.5 统计方法 采用χ2检验方法。

2 结果

167例宫颈LEEP手术患者治疗前后高危型HPV-DNA检查结果对比，见表1。

表1 不同级别CIN患者LEEP术前后高危型HPV检测的比较

由上表结果显示，不同CIN组别之间，LEEP术前术后的转阴率有统计学意义 χ2=7.329，P=0.026(＜0.05)。有文献报道［3］经 LEEP手术干预后HPV感染术后3～4个月的转阴率CINⅠ为72.5%，CINⅡ～Ⅲ为44%。而本文资料显示经LEEP手术干预后12个月CINⅠ的转阴率为91.42%，CINⅡ～Ⅲ的转阴率为73.77%，总转阴率为83.20%，说明LEEP不仅可以治疗CIN，同时可以使HPV的感染转阴，有效消除HPV的感染，从而阻断宫颈癌前病变进一步的发展，降低宫颈癌的发病率。

3 讨论

3.1 大量研究表明，高危型HPV生殖道持续感染是诱发CIN进而发展为宫颈癌的重要因素［4］，有文献报道高危型HPV持续性感染者患CINⅢ的风险增加100～300倍［5］。因此，及早发现感染高危型HPV患者，并对其进行干预性阻断是有效降低宫颈癌发病率的关键。本研究中可见，LEEP术前行Hc2方法检测阳性率为78.44%(131/167)其中CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ高危型 HPV-DNA阳性率分别为72.92%(70/96)、80.48%(33/41)、93.33%(28/30)，LEEP治疗后12个月转阴率分别为91.42%(64/70)、77.73%(24/33)、75%(21/28)，LEEP 手术前后的高危型HPV转阴率有统计学意义(P＜0.05)。在 HPV 感染的自然过程，Rodrlguez等［6］发现，约2/3的HPV感染在随访的12个月内被清除。Rosa等［7］的研究显示，宫颈HPV感染随访19个月的清除率达80.7%。而在本研究资料中术后12个月的总转阴率为83.20%，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明LEEP术治疗CIN患者有助于高危型HPV的清除。

3.2 检测高危型HPV-DNA是直接针对宫颈癌及癌前病变病因的检查，能够将患有宫颈上皮内瘤变的妇女以及存在发病潜在风险的妇女筛选出来。临床上应用高危型HPV-DNA检测对宫颈病变的初筛以及治疗追踪都具有重要意义［8］。高危型HPV的检测方法很多，如斑点印迹、原位杂交、PCR以及第二代杂交捕获试验(Hc2)等，以Hc2为最佳，是目前国内外备受推崇的方法。Hc2方法具有较高的敏感性和阴性预测值，可一次性检测13个型别HRHPV［9］，其检测的敏感性为88%～100%，阴性预测值高达99%，而且还可以检测病毒负荷量，以了解是否为感染高峰期，以追随其消长［10］。因此高危型HPV的动态检测不但对筛查中排除CIN有价值，而且能够在随访中区分是否属于持续性高危型HPV感染的高风险人群，有利于监测管理高危人群［11］。

3.3 对宫颈CIN患者治疗方法很多，主要为LEEP手术及宫颈冷刀锥切术，而LEEP手术简便、易操作，治愈的成功率较高，但治疗后的患者仍比正常人群发生宫颈癌的机会高出4～5倍。因此对CIN治疗后的随访、监测不容忽视。对于治疗后的HPV感染的情况进行随访，有助于了解这部分高危妇女的转归，及时发现病变残留、复发甚至进展。文献报道，用切缘情况预测病变是否残留或病变是否持续的方法并不完全可靠。切缘净的CIN患者仍有0.3%～23%会复发，切缘不净的患者复发率为6.9%～84.8%［12］。因此临床上对于已经接受LEEP手术治疗的CIN患者行HPV-DNA检测评估疗效，对判断预后及进一步跟踪随访都有非常重要的指导意义。

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