靶控输注瑞芬太尼行MAC下无痛膀胱镜检查

魏 威 田 鸣

(首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京 100050)

监测麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)的目的就在于在严密监护下通过一定程度的镇痛镇静，使原本刺激强烈的有创操作变得易为患者所接受。现今MAC已广泛应用在消化内镜的检查中，但在泌尿科的内镜检查中的应用研究尚属少数。

膀胱结石与膀胱肿瘤是泌尿科的常见病，膀胱镜检查是目前诊断膀胱疾病的主要手段，一般在局部麻醉下进行。膀胱镜虽然是无创操作，但局部麻醉并不能完全消除内镜对尿道和膀胱壁的刺激，而且患者的紧张焦虑等不良情绪也会影响手术操作，增加了合并症的发生率。因此，在膀胱镜检查中进行MAC可以提高患者的安全性和满意度。

瑞芬太尼是新型强效阿片类镇痛药，具有起效快、持续时间短、不经肝肾代谢等优点，已成为目前MAC麻醉中应用最多的药物之一。同时，采用靶控输注(target-controlled infusion，TCI)的方法可以根据体质量、年龄建立出房室模型后进行个体化给药，使血药浓度更合理地增减，降低不良反应发生率。

本实验对择期行膀胱镜检查的患者，采用靶控输注瑞芬太尼的MAC方法，观察比较2组不同靶控浓度下术中的循环呼吸指标、脑电双频指数(bispectral index，BIS)以及术中视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)镇痛评分，从而探索此种手术应用MAC的可行性和合适的瑞芬太尼靶浓度。

1 资料和方法

1.1 资料

选取符合标准的患者共30例，均为首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科的择期手术患者。

1)入选标准:①18～70岁，性别不限;② 拟行膀胱镜检查;③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。

2)排除标准:①严重鼾症、过度肥胖等已知气道困难者;②呼吸道感染，严重慢性阻塞性肺部疾病;③合并癫痫或其他精神系统疾患;④妊娠妇女或哺乳期妇女;⑤有药物滥用史的患者。

3)仪器及药物:迈瑞PM9000E监护仪(中国迈瑞医疗国际股份有限公司)测心电图(electrocardiograph，ECG)、无创动脉压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(oxygen saturation of pulse，SpO2)和呼吸频率(respiratory rate，RR);脑电双频指数插件接太空心电监护仪(Aspect Medical System，Newton，MA，USA)连续监测 BIS值;输注泵采用 ORCHESTRA工作站〔费森尤斯卡比(中国)投资有限公司〕，TCI系统采用泵中内嵌Minto参数;药物为瑞芬太尼(商品名:瑞捷，中国宜昌人福药业有限公司)。

1.2 方法

2组患者均无术前用药，入室后给予面罩吸氧，监测心电图、无创动脉压、心率、脉搏血氧饱和度和呼吸频率，于病人前额安置BIS电极，连续监测BIS值。开放上肢静脉，采用ORCHESTRA工作站经静脉进行效应室TCI瑞芬太尼。

将30例患者用数字表法随机平均分为2组:L组与H组。按照患者所在组进行不同靶浓度TCI，分别为2 μg/L(L组)和靶控浓度为4 μg/L组(H组)。待瑞芬太尼效应室靶浓度达预设浓度时开始手术。

术中如患者主诉疼痛或出现体动，则提高瑞芬太尼靶浓度，每次提高1 μg/L。根据血流动力学变化〔SBP≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或 HR ＜50次/分，持续1 min〕对症给予麻黄碱10 mg/次或阿托品0.25 mg/次。若脉搏血氧饱和度低于90%则给予面罩加压给氧。

膀胱镜检结束退镜后停止输注瑞芬太尼，观察病人情况，如稳定则送出手术室。分别记录患者入室后、进镜前(到达预设浓度后)、进镜后即刻及术中每10 min的血压、心率、脉氧饱和度及BIS值，并记录VAS镇痛评分、合并症(呼吸抑制、恶心、呕吐和体动)，术毕记录用药总量。

1.3 统计学方法

应用SPSS 10.0软件进行资料分析与统计，计量数据应用单因素方差分析，以均数±标准差()表示，计数资料比较应用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况

所有患者均顺利完成膀胱镜检查术，麻醉效果满意。2组患者一般情况组间比较见表1。

表1 2组患者年龄、体质量、手术时间Tab.1 Comparison of age，weight and operation time between two groups

2.2 2组患者各项指标变化

给药后，2组患者的MAP和BIS均有不同程度降低，但2组之间差异无统计学意义。2组患者靶控浓度达到预设值后MAP、SpO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均＜20%，提示4 μg/L以下的瑞芬太尼浓度对血流动力学影响较小。SpO2在H组最低达90%，提示浓度高于2 μg/L的瑞芬太尼对呼吸存在抑制作用。在瑞芬太尼达到靶浓度后2组患者的BIS值比术前均下降，说明瑞芬太尼对BIS还是有一定的影响。但即使瑞芬太尼达作用高峰，BIS值均＞90，患者仍十分清醒，详见表2。

表2 2组患者各时间点 MAP、HR、SPO2、BIS值Tab.2 Comparison of MAP，HR，SPO2，BIS between the two groups at each time point

2.3 2组患者不良反应的发生情况

H组有8例患者需行辅助通气，而L组只有2例。2组均未有严重体动的情况。L组与H组辅助呼吸发生率为2/30和8/30(P=0.02)，辅助呼吸后恢复。此结果提示浓度高于2 μg/L的瑞芬太尼对呼吸存在抑制作用。L组和H组轻微体动发生率分别为5/30和1/30，差异有统计学意义(P=0.08)。L组出现1例因疼痛所致的严重体动，增加浓度至4 μg/L后缓解，提示4 μg/L的瑞芬太尼能提供较强的镇痛作用，详见表3。

表3 2组患者各种不良反应的情况Tab.3 Side effects of the two groups of patients

2.4 2组患者VAS及用药量

2组镇痛效应相近，瑞芬太尼使用量差异有统计学意义。2组VAS评分为4.8分和3.3分，为临床可接受水平，提示靶浓度高于2 μg/L的瑞芬太尼可为膀胱镜检查提供充分的镇痛效果，见表4。

表4 VAS平均分与瑞芬太尼药量Tab.4 VAS score and dosage of remifentanil in the two groups

3 讨论

瑞芬太尼因其药代动力学特点而被广泛用于MAC。此药镇痛效能强、起效迅速、平稳可靠、作用时间短，麻醉深度易于控制［1］。术后患者恢复迅速，不良反应如嗜睡、意识障碍、活动迟缓等发生程度较轻微，较少出现术后恶心、呕吐，恢复质量高，目前瑞芬太尼已成为目前非住院麻醉中应用最多的静脉镇痛药［2-3］。本实验中所有患者均在MAC下顺利完成膀胱镜检查术，2组VAS评分为4.8分和3.3分，为临床可接受水平，提示靶浓度高于2 μg/L的瑞芬太尼可为膀胱镜检查提供充分的镇痛。

瑞芬太尼对循环和呼吸均有抑制作用，大量应用时引起心率减慢、低氧血症、甚至呼吸遗忘和暂停，机制与其刺激迷走反射和抑制呼吸中枢有关［4］。因此，为避免循环波动和呼吸问题，国内外做了大量的临床实验来探讨瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控输注的给药方法使瑞芬太尼的应用更具个体化，血药浓度平稳，减轻了药物对循环和呼吸系统的影响［5］。本实验主要观察指标为术中VAS评分，此指标反映了此麻醉方法的临床有效性。另外还重点统计了术中需要进行辅助呼吸的病例数，此指标反映了此麻醉方法的安全性。2组患者靶控浓度达到预设值后，MAP、SPO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均＜20%，提示4 μg/L以下的瑞芬太尼浓度对血流动力学影响较小。SPO2在H组最低达90%，L组与H组辅助呼吸发生率为2/30和8/30(P=0.02)，辅助呼吸后恢复。此结果提示浓度高于2 μg/L的瑞芬太尼对呼吸存在抑制作用。Dershwitz M 等［6］和 Joshi G P 等［7］在各自对瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 μg/L的浓度靶控输注时，不会产生呼吸抑制，而大于2 μg/L的瑞芬太尼的呼吸抑制呈浓度相关性，这与本实验的结论类似。同时Bilgin H等［8］观察了在脑组织活检术中应用 0.25 μg·kg－1·min－1的瑞芬太尼，发现患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以较高浓度输注瑞芬太尼时应强调对于患者呼吸的管理。

脑电双频指数和镇静状态与镇静药物浓度如丙泊酚有很好的相关性，对麻醉深度的检测优于其他指标［9-11］，但与瑞芬太尼非明显相关［12-13］。本实验中应用BIS进行镇静程度监测，发现在瑞芬太尼达到靶浓度后2组患者的BIS值比术前均下降，说明瑞芬太尼对BIS还是有一定的影响。但即使瑞芬太尼达作用高峰，BIS值均＞90，患者仍十分清醒。清醒MAC优越性显著:可以做到术中交流;术中各项生理指标稳定;术后无需清醒时间，有利于手术床位周转。Akcaboy Z N等［3］在结肠镜中应用瑞芬太尼做MAC，术中患者可按照指令配合手术，且恢复迅速、完全，具有很高的安全性和医患双方满意度。同时，清醒MAC可用于特殊情况下的饱胃患者及肝肾功能不全者，提高了麻醉安全，减少了合并症［3，8］。

2组均有几例患者出现了术中体动，原因包括视野不清、输尿管口寻找困难、操作动作过大等等。L组和H组轻微体动发生率分别为5/30和1/30(P=0.08)。L组出现1例因疼痛所致的严重体动，增加浓度至4 μg/L后缓解，提示4 μg/L的瑞芬太尼能提供较强的镇痛作用，同时提示靶控输注方式在术中可迅速有效地改变麻醉深度。

2组均无呃逆、呕吐、咳嗽等不良事件，但瑞芬太尼激动阿片受体引起咳嗽和胸壁强直的问题值得注意［14］。

本实验未设立传统的局部麻醉下行膀胱镜检查作为对照组，在后续研究中应加入对照组的观察对比，以确定新方法的有效性和安全性。本试验证实了靶控输注瑞芬太尼行MAC下膀胱镜检查时可获得满意的镇痛效果，具有可行性与安全性，可应用于临床。浓度建议选择2～4 μg/mL，再根据具体情况调整，在提供适合的镇痛强度的同时减少不良反应。

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