连续性血液净化在高级生命支持治疗中的应用

李灯凯,李 华,尹吉东

随着心肺脑复苏技术的规范和普及,初级生命支持成功率日益提高,但高级生命支持 (advanced cardiac life support,ACLS)效果仍不理想,更多、更有效的治疗措施有待于发现。本研究对 18例心肺复苏术后行连续性血液净化 (continuous blood purification,CBP)治疗的患者的资料进行回顾性分析,探讨 CBP在 ACLS中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 18例患者中,男 11例,女 7例。年龄23～87岁。原发病:急性心肌梗死 7例,尿毒症 3例,感染性休克 2例,慢阻肺急性加重 3例,脑梗死 1例,病毒性心肌炎 1例,窒息 1例。所有患者均因心跳停止行心肺复苏术并恢复自主心跳,后续治疗中所有患者均行 CBP治疗,采用连续性静脉-静脉血液滤过方式。CBP适应证:无尿或少尿并严重代谢性酸中毒 9例,电解质紊乱 5例,中枢性高热4例。

1.2 CBP方法 采用贝朗血滤机及配套管路,Diacap Acute透析器,均经股静脉留置单针双腔导管,采用前稀释方法,置换液应用 Port配方,根据患者电解质结果调整配比,血流量150～200m l/min,治疗剂量 30～35m l/(kg◦h),抗凝剂使用肝素,剂量根据凝血指标调整。18例患者 APACHⅡ评分(41.89±6.09)分,共行血滤 35次,(14.60±7.61)h/次。

1.3 观察指标 监测血滤前后电解质、血气分析、肾功能、体温等指标变化,同时观察病情变化,评价治疗风险及有无并发症。

2 结果

经治疗,18例患者中有 5例好转出院,13例死亡,死亡率 72.22%。所有患者均无内脏出血、导管相关感染等并发症。治疗前后体温、pH值、HCO、SBE及血生化指标比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

3 讨论

经复苏后自主循环的建立仅是心肺复苏术后复杂而漫长的治疗过程的开始,虽然呼吸与循环支持、脑复苏治疗等方面进展迅速,但最终仍然只有很少一部分人能够存活出院[1]。影响预后的因素很多,包括基础病、复苏时间、多脏器功能衰竭程度等等。本研究表明 CBP在解决 ACLS治疗中的一些难题有独到之处,有助于临床预后的改善。

首先,维持水、电解质及酸碱平衡。复苏后患者绝大部分会出现不同程度多脏器功能衰竭,而急性肾功能衰竭、电解质失衡的出现常常导致严重的治疗矛盾,甚至导致治疗中断,而CBP可以说是此时的救命稻草。本组病例表明,CBP治疗后,PH、HCO、K+、Na+等均明显纠正,有显著意义。同时,CBP可以更精确地控制液体平衡,从而巩固脱水效果,减轻脑水肿。更重要的是为营养支持及其他药物的使用创造了条件,使治疗得以持续进行。

其次,控制体温。亚低温疗法可以同时作用于心脏骤停的不同环节,因此成为目前临床上脑复苏的治疗标准[2]。而亚低温治疗周期结束后,中枢性高热的体温控制对于改善预后有积极意义。传统控制体温的方法如物理降温、药物退热、冬眠疗法等的效果有限,体温波动大,而且过度镇静不利于痰液引流,可引起低血压,影响心肺功能的恢复。CBP作为实施亚低温治疗的手段之一,其临床应用尚不普遍,但它有其他方法所不具有的优势,可以持续、精确地控制体温,同时避免过度镇静所导致的不良反应。本组病例表明 CBP控制体温效果良好。

此外,CBP对心肺复苏过程中产生的有害代谢因子的清除可能有助于改善患者的临床预后,特别是脓毒血症患者。

当然,采用 CBP治疗之前要充分评估其风险,如出血、导管相关感染等,特别是心肺复苏术后内脏出血的风险。本组病例无血滤相关并发症发生,提示把握好适应证其安全性还是很高的。虽然 CBP治疗有诸多好处,但本组病例死亡率仍然很高,其在 ACLS治疗中的作用尚需大规模临床试验去证实,同时,CBP治疗的时机、治疗剂量、疗程等问题还有待进一步研究。

表1 血滤前后体温、血气分析和血生化指标变化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

表1 血滤前后体温、血气分析和血生化指标变化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

组别 体温(℃) 血气pH值 HCO-3 SBE血生化K+(mmol/L) Na+(mmol/L) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)血滤前 37.79±0.95 7.20±0.17 15.52±5.07-12.19±6.17 4.93±0.94 139.70±7.43 22.95±14.37 265.03±142.74血滤后 35.56±0.64 7.36±0.15 21.55±3.85-2.97±5.00 4.37±0.38 139.70±3.83 13.46±6.69 137.94±64.89

1 Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Cardiac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARE-LA[J].Ann Emerg Med,2005,45(5):504-509.

2 黄子通,蒋健,周荣斌.现代复苏医学 [M].北京:人民卫生出版社,2009:286-290.