左卡尼汀对慢性中重度左心衰患者的短期疗效观察

陈宏伟

近年来研究表明,心肌能量代谢障碍也是 CHF的发生机制之一[1]。国内外多项研究证实,补充外源性左卡尼汀 (LCN)能有效改善心肌细胞的能量代谢进而提高心功能[2]。本研究通过静滴 L-CN治疗中重度 CHF患者 36例,并设立对照组,旨在观察其短期内对 CHF患者心功能改善的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2009年3月—2011年 3月入院的中重度CHF(NYHA分级:Ⅲ ～Ⅳ级)患者 (除外肾功能不全)72例,分为 L-CN组和对照组,每组各36例。L-CN组:男21例 (58.3%),女 15例 (41.7%),年龄 36～78岁,平均(64.8±10.9)岁,CHF病因:冠心病 14例 (38.9%),扩心病 9例 (25%),高血压心脏病 10例 (27.8%),风湿性心瓣膜病 2例 (5.6%),先心病 1例 (2.7%)。心功能分级:NYHAⅢ级 20例 (55.6%),Ⅳ级 16例 (44.4%);对照组:男19例 (52.8%),女 17例 (47.2%),年龄 42～81岁,平均(66.4±9.8)岁,CHF病因:冠心病 13例 (36.1%),扩心病 10例 (27.8%),高血压心脏病 9例 (25%),风湿性心瓣膜病 2例 (5.55%),先心病 2例 (5.55%)。心功能分级:NYHAⅢ级 21例 (58.3%),Ⅳ级 15例 (41.7%)。两组间在性别、平均年龄、病因、心功能分级等基线特征方面比较,差异均无显著性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予标准常规药物治疗:积极控制诱发因素的同时给予利尿剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类,部分患者加用多巴酚丁胺静滴。

L-CN组在以上常规治疗基础上加用国产 L-CN(苏州二叶制药有限公司生产,国药准字 H20031181)4.0g加入0.9%氯化钠溶液 100ml静脉滴注,1次/d,连用14d为 1个疗程。

1.2.2 观察项目 用药期间密切观察患者临床症状体征及主诉的变化。两组在治疗前后分别测定心功能 (NYHA分级)、LVEF值、6MWT、血清 NT-ProBNP浓度 (采用南京普朗医疗设备有限公司生产的免疫定量分析仪 FIA8000系列测定,敏感范围为 100～15000ng/L)等数据及治疗前后的变化,两组间亦进行比较。

1.3 疗效评定标准 治疗后临床疗效评定分为显效、有效、无效 3级。显效:胸闷气喘,出汗心悸,水肿等症状体征基本消失,可下床适度活动,生活可基本自理,心功能改善 2级;有效:入院时症状体征有所减轻,心功能改善 1级;无效:入院时症状体征及各项辅助检查指标无改善甚或加重。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 16.0软件进行统计分析,计量资料用 (±s)表示,计数资料采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组心功能改善比较:L-CN组治疗后心功能改善的临床显效率和总有效率与对照组比较,差异有统计学意义 (P＜0.01,见表1)。

2.2 治疗前后 6MWT、血清 NT-ProBNP浓度、LVEF值的变化两组治疗后 6MWT均有所增加,L-CN组平均增加 60m,对照组平均增加 32m,两组间比较差异具有显著性 (P＜0.05);两组治疗后血清 NT-ProBNP浓度均下降,但 L-CN组下降幅度更明显,与对照组比较差异有显著性统计学意义(P＜0.05);LVEF方面两组在治疗后及组间比较,差异均无显著性 (P＞0.05,见表2)。

表1 两组治疗前后心功能比较 〔n(%)〕Table1 Comparison of heart function between two groups

表2 两组治疗前后 6MWT、血清 NT-ProBNP浓度、LVEF的变化(±s)Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 两组治疗前后 6MWT、血清 NT-ProBNP浓度、LVEF的变化(±s)Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

组别 例数 6MWT(m)NT-ProBNP(ng/L)LVEF(%)L-CN组 36 治疗前 225.1±51.2 9411.6±3057.6 39.1±5.4治疗后 285.4±60.7 5460.1±3540.7 41.5±6.1对照组 36 治疗前 230.3±53.6 9355.0±3133.3 38.4±5.6治疗后 262.5±59.1 6751.0±4456.0 40.1±5.8

3 讨论

CHF是各种心脏病的终末阶段,城市人群患病率达1.1%[3],高病死率一直被认为是其显著特征。1993年 Framinghan心脏研究报道 CHF年病死率达 21%[4]。20世纪末,随着临床循证医学广泛深入的开展,CHF治疗观念发生了根本性转变,从过去增加心肌收缩力为主的症状性治疗模式,转变为目前以阻断神经内分泌的过度激活、改善心肌重构为主的生物学治疗模式,从短期血流动力学/药理学措施转为长期的修复性策略[4]。由此制定的常规标准治疗方案近十年来其疗效得以充分验证,但同时,对部分 CHF患者其疗效并不理想。目前虽已从多个角度对 CHF患者采取了保护措施,但从能量代谢的角度对病理状态下的心肌所采取的保护方式并未引起足够的重视,新近研究表明:心肌能量代谢失调也是 CHF发生机制之一[1]。改善心肌的能量代谢对维持心肌细胞的功能至关重要。正常情况下,心肌所需能量的 60%～80%来源于脂肪代谢而非糖原分解,正常心肌细胞中含有较高浓度的 LCN,它是脂肪酸氧化过程中的必需物质之一,并起着决定性作用[5]。对 CHF而言,心肌细胞长期处于缺血缺氧状态,游离 L-CN被大量消耗,而内生的 L-CN亦减少,心肌依靠无氧糖酵解供能,使有毒的脂肪酰辅酶 A堆积,心肌细胞代谢功能发生障碍,加剧心衰发展。国内外多项研究证实,补充外源性 L-CN则可使缺血缺氧时堆积的脂肪酰辅酶 A进入线粒体内,减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制,从而使氧化磷酸化得以顺利进行,缺血心肌能量代谢由无氧糖酵解恢复为脂肪代谢,脂肪酸 β氧化作用的增强,为缺血心肌重新提供了充足的能量,有利于心肌细胞收缩功能的恢复[6-7]。

2007年 《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》推荐将 NT-proBNP用于慢性心衰诊断、预后判断和治疗的指导。慢性心衰患者血 NT-proBNP浓度与心衰严重程度的相关性我国已有众多报告,血 NT-proBNP的高水平对应着临床心衰程度的增加,重复测定 NT-proBNP水平可用于动态监测心衰的进展,有助于临床疗效的评价。而 6MWT能客观地反映患者日常实际活动能力,尤其适应于中重度心力衰竭患者的心功能评价,此方法安全、简便易行,已逐步在临床应用。本研究临床观察显示:在现代心力衰竭常规治疗模式的基础上加用 L-CN,虽然 LVEF短期内与常规治疗组比较未见明显提高,但血清NT-ProBNP含量下降的速度更快,下降幅度更明显,6min步行距离亦明显增加,心力衰竭症状改善的临床显效率和总有效率显著优于常规治疗组,由此我们认为针对 CHF患者,常规药物加 L-CN静滴有进一步改善 CHF患者心功能的疗效,是对传统 CHF治疗方法的有益补充和扩展,短期效果值得肯定,但长期应用能否进一步降低 CHF人群的总体年病死率和复发率,值得我们继续观察和深入研究。

1 Regitz V,Shug AL,Fleck E.Defective myocardial carnitine metabolism in conjestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and tocoronary,hypertensive and valvular heart disease[J].Am J Cardiol,1990,65(11):755-769.

2 殷广富,王咏梅,张家优,等.慢性充血性心力衰竭患者血浆游离肉碱浓度的测定及临床意义 [J].中国综合临床,2002,18(5):410-411.

3 顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率 [J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.

4 吴学思,胡大一.重视对慢性心力衰竭的药物规范治疗 [J].中华心血管病杂志,2011,39(1):24-26.

5 何勇,郑强荪,张录兴,等.左卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察 [J].心脏杂志,2005,17:49.

6 韦春望,陈孝治.雷卡 [J].中国新药杂志,2002,11(3):245-246.

7 卢建敏,孙琳,吴彧,等.参麦注射液联合左卡尼汀治疗老年缺血性心肌病心力衰竭疗效观察 [J].中国全科医学,2008,11(7):1287.