贝那普利与缬沙坦联合治疗对肾性高血压和肾功能的影响研究

吕洪雪,叶小汉,钟云良

血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)不仅有良好的降压效果,而且可以降低尿蛋白、保护肾脏,可有效减少肾脏病患者心脑血管事件的发生风险,被广泛应用于肾性高血压患者的治疗中。但对于 ACEI能否与ARB合用的问题,临床依然持较谨慎的态度[1]。本研究选用血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利和血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦联合用药,观察其对肾性高血压的控制效果和肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例来源

1.1 病例入选标准 入选患者满足以下条件:(1)2007年 1月—2009年 12月在我院内科住院患者;(2)慢性肾脏疾病患者;(3)24h尿蛋白≥1.0g;(4)血肌酐≤221μmol/L;(5)符合我国高血压诊断标准,即收缩压 (SBP)≥140mmHg和(或)舒张压 (DBP)≥90mmHg;(6)腹部彩超检查,排除肾动脉狭窄和孤立肾;(7)愿意接受本试验方案的患者。

1.2 一般资料 把符合纳入标准的 90例肾性高血压患者随机分为 3组。贝那普利组 30例中,男 13例,女 17例,平均年龄 (48.18±12.14)岁;24h尿蛋白定量平均值为 (2.38±0.74)g,血尿素氮平均值为 (16.8±5.7)mmol/L,血肌酐均值为 (152.4±60.4)μmol/L。缬沙坦组 30例中,男 16例,女 14例,平均年龄 (47.47±12.32)岁,24h尿蛋白定量平均值为 (2.38±0.74)g,血尿素氮平均值为 (17.4±3.8)mmol/L,血肌酐均值为 (142.6±58.5)μmol/L。联合治疗组 30例中,男 17例,女 13例,平均年龄 (49.36±13.02)岁;24h尿蛋白定量平均值为 (2.31±0.72)g,血尿素氮平均值为 (17.9±5.6)mmol/L,血肌酐均值为 (149.8±43.9)μmol/L。3组患者性别、年龄、病情程度等方面具有可比性。

1.3 治疗方法 贝那普利组:口服贝那普利 (洛丁新,诺华公司)20mg/d;缬沙坦组:口服缬沙坦 (代文,诺华公司)160mg/d;联合治疗组:口服贝那普利 10mg/d+缬沙坦 80mg/d。疗程均为 12周。于治疗前后测定血压、尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐。并在治疗后前 3周监测血肌酐及血钾水平,若血肌酐升高≥30%或出现高钾血症,则停止服用药物并退出试验。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,对计量资料以 (±s)表示,组间比较采用 t检验,治疗前后比较采用配对 t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血压变化 服药 12周后,3组治疗后与治疗前对比收缩压和舒张压均明显下降,差异有统计学意义 (P＜0.05);联合治疗组与两对照组比较,联合治疗组降压效果更明显,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表1)。

2.2 治疗前后尿蛋白及肾功能变化 经 12周治疗后,3组的24h尿蛋白、血尿素氮及血肌酐均较治疗前降低,差异有统计学意义 (P＜0.05)。与对照组比较,联合治疗组在 24h尿蛋白方面改善比对照组明显,差异有统计学意义 (P＜0.05);而在血尿素氮及血肌酐方面,两者无明显差异 (P＞0.05,见表2)。

2.3 不良反应 在治疗的前 3周监测血肌酐及血钾水平,没有患者因为血肌酐升高≥30%或高钾血症,而退出试验。双倍剂量的贝那普利组的咳嗽不良反应较其他两组明显增多。而联合治疗组与贝那普利组、缬沙坦组在血钾升高、肌酐升高及低血压不良反应比较无明显差异 (见表3)。

表1 贝那普利与缬沙坦联合治疗对肾性高血压的影响 (±s,mm Hg)Table1 Comparison of clinical effect in three groups

表1 贝那普利与缬沙坦联合治疗对肾性高血压的影响 (±s,mm Hg)Table1 Comparison of clinical effect in three groups

组别 治疗前 治疗后贝那普利组 SBP 178.2±21.3 128.2±15.7 DBP 104.3±7.6 82.3±11.5缬沙坦组 SBP 186.4±19.5 125.4±19.7 DBP 102.3±8.3 81.7±12.3联合治疗组 SBP 180.3±21.8 110.2±7.6 DBP 106.4±8.2 74.3±5.8

表2 肾性高血压患者治疗前后尿蛋白及肾功能的比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect in three groups

表2 肾性高血压患者治疗前后尿蛋白及肾功能的比较 (±s)Table2 Comparison of clinical effect in three groups

组别 24h尿蛋白(g/24h)治疗前 治疗后血尿素氮(mmol/L)治疗前 治疗后血肌酐(μmol/L)治疗前 治疗后贝那普利组 2.38±0.74 0.94±0.32 16.8±5.7 11.3±2.6 152.4±60.4 97.0±36.8缬沙坦组 2.38±0.74 1.06±0.39 17.4±3.8 10.6±3.5 142.6±58.5 99.4±28.3联合治疗组 2.31±0.72 0.57±0.22 17.9±5.6 9.3±2.2 149.8±43.9 92.6±24.9

表3 治疗后主要不良反应情况 〔n(%)〕Tab le 3 The adverse reactions

3 讨论

ACEI和 ARB类药物能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注和高滤过等,能显著降低血压和有效减少慢性肾病患者的蛋白尿,对慢性肾脏病有较好的治疗作用已形成专家共识[2]。

贝那普利是 ACEI类药物,它通过抑制循环和组织局部管紧张素Ⅱ (AngⅡ)的合成、抑制缓激肽降解以及降低交感神经兴奋性等来降血压。缬沙坦是 ARB类药物,它在受体水平阻断了 AngⅡ的直接缩血管的作用,同时降低交感神经的活性以及 AngⅡ受体介导的醛固酮释放等,而使血压下降[3-4]。ACEI与 ARB均作用于肾素-血管紧张素系统 (RAS),ACEI是抑制血管紧张素 Ⅱ (AⅡ)的生成,而 ARB则是通过拮抗AⅡ的 AT1受体来发挥作用,两者作用的药理通道各有不同。本实验结果表明,ACEI与 ARB均有良好的降血压作用,同时可以降低肾性高血压患者的尿蛋白和改善肾功能。

ACEI类药物虽可阻断从 Ang I到 AngⅡ的转换,但 AngⅡ仍可由组织蛋白酶 G、糜蛋白酶等途径合成,即非 ACE旁路[5]。因此,ACEI抑制 AⅡ的作用虽然是主要的,但并不完全。另外 ACEI抑制 AⅡ的生成,使血液中 AⅡ水平下降,相应会引起血管紧张素受体的敏感性上升。因此,长期使用ACEI类药物后,对少数患者的疗效会有所下降。而 ARB类药物对 RAS的阻断作用更完全,它在拮抗 AT1受体的同时,并且使血液中 AⅡ的量增加,促进 AT2受体发挥其正面作用。ACEI的肾脏保护作用不仅与 AⅡ的减少有关,亦与缓激肽的生成增加有关,而 ARB类药物则不具有增加缓激肽生成的作用。因此,联合应用 ACEI和 ARB可以实现优势互补,发挥更加好的降压和肾脏保护作用。本研究显示,联合应用贝那普利和缬沙坦可以更好地降低肾性高血压患者的血压和尿蛋白,提高疗效,且未见明显不良反应。

1 吕卓人,粱磊,艾文婷.血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂研究进展[J].中华心血管杂志,2004,33(11):1054-1056.

2 专家协作组.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识 [J].中华肾脏病杂志,2006,22(1):57-58.

3 Poursh JCT.Hypertension and chronic renal failure:The use of ACE inhibitors[J].Am JKidney Dis,1998,31:177-184.

4 安炎霞,闫苹屏,任建明.缬沙坦及贝那普利联合用药对高血压患者尿微量白蛋白的影响 [J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(12):1037.

5 刘铭,王志禄.肾素-血管紧张素-醛固酮系统及其受体与心血管疾病 [J].中华心血管病学杂志,2002,(3):190-192.