2009年401医院1 802株分离株细菌药敏试验分析

姜美娟，王华强，王丹丹，梁 冰

随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用，器官移植和外科介入治疗的不断发展，细菌感染的构成比和耐药性均在不断变化。加强细菌耐药性的监测，及时了解不同菌种对不同抗菌药物的耐药性，对指导临床合理用药具有重要的意义。现将笔者所在医院2009年细菌耐药监测结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 细菌鉴定 笔者所在医院2009-01-01～12-29分离的所有细菌，采用法国生物梅里埃公司提供的ATB expression鉴定系统或手工方法进行目标菌的鉴定。

1.2 抗菌药物纸片和培养基 抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。药敏试验用MH琼脂培养基为法国生物梅里埃公司产品。

1.3 药敏试验 采用CLSI（clinical and laboratory standards institute）推荐的纸片扩散法 （Kirby-Bauer，K-B法）。以大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金葡菌ATCC25923为质控菌。药敏试验结果按文献[1]判断标准，采用CLSI2009年推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法测定大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的产ESBLs株，用头孢西丁测定MRS或MRCNS。

1.4 统计学分析 数据统计分析采用WHONET 5.4软件。

2 结 果

2.1 细菌分布

2.1.1 病原菌的构成 全年共收集1 802株临床分离株，其中革兰阴性菌1 373株，占76.19%，革兰阳性菌429株，占23.81%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占54.78%（235/429），凝固酶阴性葡萄球菌占16.08%（69/429）， 肠球菌属细菌占 19.11%（82/429），肺炎链球菌占5.13%（22/429）。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占48.29%（663/1 373），非发酵革兰阴性菌占51.42%（706/1 373）。最常见病原菌排列见表1。

表1 1 802株病原菌菌种分布

2.1.2 科室分布 2009年笔者所在医院检出的所有细菌中，有37株分离自门诊患者，占2.05%，住院患者中菌株数检出较多的几个科室分别是干部科339株（18.81%）、高压氧科328株（18.20%）、ICU 246株（13.65%）、手外科172株（9.55%）、脑外科110株(6.10%)、呼吸科80株（4.44%）等。各科室最常见菌株：ICU为鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌；手外科为铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌；干部科、高压氧科、呼吸科等科室前5位病原菌与总体分布相似。

2.1.3 标本来源 上述菌株在各类标本中的分布依次为痰液 1112株 （61.71%）、分泌物 260株（14.43%）、尿液135株（7.49%）、血液69株（3.83%）及导管31株（1.72%）等，详见图1。

图1 病原菌在标本中的分布

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的分离率为69.36%，与全国各大医院MRSA检出率相仿[2]。凝固酶阴性葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的分离率为36.23%，低于全国各大医院MRCNS检出率。

MRSA主要从痰、分泌物中分离到，对临床常用抗菌药物头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类都表现出很高的耐药率，未发现万古霉素、替考拉宁及linezolid不敏感金葡菌（表2）。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.2.2 肠球菌属 肠球菌属主要以粪肠球菌和屎肠球菌为主，除四环素外，粪肠球菌（EFA）的耐药率均较屎肠球菌（EFM）低。粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率为34.4%，低于屎肠球菌的耐药率68%。尚未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株（表3）。

2.2.3 链球菌属 各种链球菌对β-内酰胺类、喹诺酮类、万古霉素均有较好的敏感性。 肺炎链球菌（SPN）对红霉素的耐药率达到76.5%，高于其它各类药物。

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

表3 肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.3.1 肠杆菌科细菌 各种肠杆菌科细菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)仍高度敏感，本组细菌对哌拉西林的耐药率均>59%,但对哌拉西林-三唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率均<28%。大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中产ESBLs菌株阳性率分别为71.43%、56.60%和29.03%。ESBLs阳性菌株呈全院性散在分布。产ESBLs菌株临床上可能对青霉素类、头孢菌素类或氨曲南治疗无效，同时对磺胺类也表现出高水平耐药。

大肠埃希菌对庆大霉素、环丙沙星、头孢唑啉和头孢呋辛的耐药率均在60%以上，而对哌拉西林-三唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦及阿米卡星的耐药率均低于14%。大肠埃希菌对喹诺酮类（以环丙沙星为例）的耐药率达到78.4%，而肺炎克雷伯菌则较低，为34.1%（表4）。

表4 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 本组资料中铜绿假单胞菌483株，占非发酵革兰阴性杆菌的68.41%（483/706）。铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率最低，为11.9%，对美罗培南的耐药率为38%，低于亚胺培南的45.6%，对环丙沙星的耐药率为43.5%，也低于左氧氟沙星的53.8%。

鲍曼不动杆菌101株，占非发酵革兰阴性杆菌的14.31%（101/706），其对美罗培南、亚胺培南的耐药率较低，分别为30.9%、32.6%。对头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、哌拉西林-三唑巴坦及氨曲南等抗菌药物的耐药率均超过70%。2009年笔者所在医院分离到泛耐药鲍曼不动杆菌7株（只对多黏菌素敏感），占该菌检出总数的6.93%，这些菌株主要分离自ICU、高压氧科、干部科等病房的危重患者。

嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率较低，分别为 0、7.3%和10.3%。洋葱伯克霍尔德菌对米诺环素、复方新诺明和头孢他啶的耐药率分别为9.1%、10.7%和16.1%，对美罗培南的耐药率为13.3%，明显低于亚胺培南的70.8%。见表5。

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3 讨 论

3.1 病原菌菌种变迁 2009年笔者所在医院临床分离的细菌中仍以革兰阴性杆菌的检出率多于革兰阳性球菌，最常见的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌分别是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄菌。在革兰阴性杆菌中肠杆菌科和不发酵糖菌的检出率分别为48.29%和51.42%，与2008年的47.99%和50.54%相比，均略有升高。

送检的标本中61.71%的阳性标本来源于痰，痰标本中以铜绿假单胞菌居于首位，占36.51%；分泌物中金葡菌居第一位，占16.92%；血液标本和尿标本均以大肠埃希菌居首位，分别占 30.43%和58.52%。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌的检出率与2006年相比有所上升，从第5位上升到第3位，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）由原来第4位下降到第6位。由于凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）正常定植于皮肤等黏膜组织表面,常常在分离培养过程中引起污染。本文结果表明，笔者所在医院分离的凝固酶阴性葡萄球菌其生物膜表型标志和基因表达阳性率分别是20.7%和29.3%。目前认为生物膜在感染过程中起重要的作用，是CNS致病性的关键。以生物膜作为致病性标志物进行判断，则临床分离的大多数CNS菌株可能是低毒性，或源于正常菌群的污染。因此，如果不能正确评价此类细菌在临床感染中的致病作用，势必会造成诊断和治疗的过度[3]。今后将加强对CNS的致病物质的检测，提高对标本中CNS污染与感染的鉴别能力。

3.2 病原菌的耐药 葡萄球菌属中最主要的问题仍是MRSA和MRCNS，尤其是前者，由于其耐药性高，致病力强，已成为一个世界性难题。本次监测中笔者所在医院MRSA检出率高达69.36%。CLSI指出MRSA的药敏试验结果应报告对所有β-内酰胺类抗生素耐药，该菌也常同时对氨基糖苷类、氟喹诺酮类及大环内酯类等多种抗生素耐药。万古霉素对葡萄球菌仍保持很高的敏感性，未检测到万古霉素耐药株，但在日本、美国等已经相继报道万古霉素中介或耐药的金葡菌（VISA和VRSA）[4]，因此应密切监测，注意万古霉素耐药株的出现。

近年来肠球菌属临床分离株也逐渐增多，其中屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药性明显高于粪肠球菌，值得注意的是耐万古霉素肠球菌（VRE）在一些欧美国家检出率已达20%以上，并从2005年起开始在我国出现[5]。监测肠球菌属细菌对万古霉素的耐药变化对控制医院内VRE感染发生传播以及耐药因子的传播至关重要。

肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素的耐药性主要由ESBLs所介导，最多见的菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其检出率分别为71.43%和56.60%，与2008年大致相仿。头孢菌素类和喹诺酮类是治疗革兰阴性杆菌感染的常用药，而大肠埃希菌对这两种药物的高度耐药给临床治疗带来很大困难，应引起足够重视。笔者所在医院历年分离的肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率均为100%，但2010年分离到1株对亚胺培南和美罗培南耐药的阴沟肠杆菌，其机制尚需进一步研究。

非发酵菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染常见病原菌，该类细菌很容易在医院各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、机械通气等不断增加，此类菌的检出也不断增多。非发酵菌对多种抗菌药物敏感性差，给临床治疗带来很大困难。铜绿假单胞菌对头孢他啶、阿米卡星及哌拉西林-三唑巴坦的耐药率较低，分别为11.9%、19.1%和14.1%，提示在严重铜绿假单胞菌感染患者的治疗中，β-内酰胺类抗假单胞菌药加氨基糖苷类仍是一个很好的联合用药组合[6]。鲍曼不动杆菌对除碳青霉烯类之外的其它各种抗菌药物的敏感率也均在40%以下，一旦对碳青霉烯类耐药，就意味着现有的常用广谱抗菌药物对其多无疗效。根据王瑶等[7]报道大剂量的头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素可能是一种有效的选择。本文耐药监测中，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为32.3%和32.7%，也证明了这一点。2009年泛耐药鲍曼不动杆菌在笔者所在医院的出现，给临床的感染治疗尤其是危重症患者治疗带来极大困难。该耐药菌株对多粘菌素外其它抗生素均表现耐药，并表现出高度的传播性。临床应高度重视此类患者的消毒隔离，以防止该菌株医院内感染的大面积发生。铜绿假单胞菌也有3.11%的泛耐药株，这些耐药菌株的出现给临床抗感染治疗带来极大的挑战，应予以高度重视，同时也注意加强院内感染的控制。

细菌耐药性已经成为临床面临的严峻问题，如何根据药敏结果合理使用抗菌药物，控制医院感染的爆发流行，控制耐药性的不断上升，需要临床医师和微生物实验室人员的共同努力。

[1]Clinical and laboratory standards institute performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Nineteenth Informational Supplement,2009,M100-S19.

[2]汪 复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测结果[J].中国感染与化疗杂志，2006，6(5):289-295.

[3]梁 冰，叶嗣颖.凝固酶阴性葡萄球菌及其ica操纵子检测的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2009，19(3)：241-243.

[4]朱德妹.加强细菌耐药性监测，提高抗感染治疗水平[J].中国传染病杂志，2007，25(1):1-2.

[5]孙景勇，倪语星.2005年上海瑞金医院细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2007，7(4):244-247.

[6]倪语星.2005年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(4):274-278.

[7]王 瑶，徐英春.2004-2005年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2007，7(4):279-282.