输液式滴血法在断指再植术后血管危象患者中的应用

黄新艳，胡三莲，周 玲，孙雅妮

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

断指再植成功的关键在于重新建立血液循环，血管危象是断指再植术后最常见并发症，也是影响手术成败的最主要因素。临床发生血管危象，除了避免各种不良刺激及进行血管探查手术外，滴血治疗已经广泛被运用于临床，由于护理操作复杂，容易导致棉絮残留等多种问题。为提高滴血治疗的疗效，规避现存的各种隐患，我们采用持续加温输液式滴血疗法，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年1月—2010年6月入住我院行断指再植并发生血管危象采用滴血治疗的患者66例，根据入院时间进行分组。对照组:2009年1—9月，32例，共37指，近节11指，中节13指，末节13指;男23例，女9例，采用传统滴血方法。实验组:2009年10月—2010年6月，34例，共41指，近节13指，中节16指，末节12指;男25例，女9例，运用持续加温输液式滴血疗法，根据出血情况调节滴血速度。

1.2 方法

1.2.1 传统滴血方法 断指再植术后一旦发生血管危象，医师会采取滴血治疗，在再指手指末梢循环划开切口，使血液缓缓流出，以代替静脉回流，在无菌药碗中用生理盐水500 mL加12 500 U肝素钠的溶液浸润棉球，根据滴血速度，用配制棉球，对切口进行擦拭，防止血凝块与血痂形成，保持滴血通畅。

1.2.2 持续加温输液式滴血疗法 医师在患指切开切口步骤与传统方法一致，采用密闭装生理盐水500 mL加入12 500 U肝素钠1支，每日配置，接输液器，输液器末端接三通，三通上方末端接输液加温器，通过调整输液加温器在输液皮条的位置及液体流速，使液体滴速均衡流经加温器，保持加温器加热至22～25℃，输液加温器能保持恒温，不会持续升温，保证了温度的稳定性。三通接口处接延长管，延长管末端用胶布轻微简单固定滴血切口处，若结痂形成，可更换头皮针，用针头拨出血痂、血凝块。暂停滴血治疗时可关闭滴注，封闭三通接口，同时，可根据滴血的速度进行滴数的调整。滴血切口斜面略向下，使滴注液体能及时引流，不易聚集在切口处，防止水肿形成。配制液及装置24 h有效。

1.2.3 判断标准 根据断指皮温、颜色、肿胀、充盈度来判断血管危象的程度、断指的成活率，通过对温度、机械刺激、药物的渗透性的控制，分析对发生血管危象不良因素的影响。

2 结果

2.1 两组患者断指再植成活情况 见表1。

2.2 两组患者临床感染发生情况 见表2。

2.3 两组患者伤口棉絮残留情况 见表3。

2.4 两组患者伤口血痂形成情况 见表4。

2.5 两组患者滴血速度情况 见表5。

2.6 两组护理巡视次数与工时情况 见表6。

表1 两组患者断指再植成活情况

表2 两组患者临床感染发生情况

表3 两组患者伤口棉絮残留情况

表4 两组患者伤口血痂形成情况

表5 两组患者滴血速度情况

表6 两组护理巡视次数与工时情况

3 讨论

3.1 持续加温输液式滴血疗法可避免传统滴血疗法中棉絮残留的缺点 改良的滴血方法是在传统的基础上，摒弃了棉球的使用，使用棉球擦拭，容易在切口形成棉丝粘附，而切口的滴血碰到残留的棉絮，则更容易形成血痂、血凝块，改良的方法则不存在棉球残留现象，表3、表4显示，对照组有棉絮残留的病例及发生血痂形成的概率明显高于实验组，因而去除杂物对切口的干扰也是断指再植术后并发静脉血管危象治疗成活的关键。

3.2 滴血方法对感染的影响 断指再植术后我们通常采用暴露疗法，暴露疗法可以保持创面干燥以减少细菌感染的机会，是因为渗血、渗液是细菌的最好培养基[1]。据报道，在较早时间拆除敷料包扎，伤口经换药后让渗血、渗液在烤灯照射下干燥，解除了敷料与伤口之间的结痂对伤口造成的卡压及形成感染诱因[2]。表2显示，改良方法对感染方面并无影响，这与术后采用暴露疗法，保持伤口干燥，减少伤口感染的机会有关。改良装置使液体完全处于密闭状态，无菌性强，且配置后24 h有效。传统方法棉球要4 h配置1次，暴露在空气中，且要备用相应无菌盘，操作时易被污染，增加了护士的工作量，因而操作中改良方法在遵循无菌操作原则方面更值得提倡。

3.2 温度对治疗效果的影响 众所周知，寒冷是诱发血管危象的诱因之一，温度对断指再植能否成功尤为关键。在过去传统治疗中，保持室温在22～25℃，局部肢体可用40～60 W的烤灯保温，距患指30～40 cm[3]。但在滴血治疗时，常温下的生理盐水棉球温度低，在10℃以下，增加了冷的刺激，因而对生理盐水肝素钠溶液加温非常必要，肝素钠的有效温度为25℃以下，血管对20℃的液体有微温的感觉，临床往往将液体加热至22～25℃，温度不宜过热，过热易导致血管舒张过度，引起出血量大。利用输液加温器或鼻饲液加温器能有效对液体进行加温，避免了寒冷刺激。人体皮肤对温度的感觉十分敏感，尽管断指患者往往感觉丧失，但研究发现，血管遇冷仍会收缩或痉挛，痉挛的血管内血流量及血流速度都会发生相应的改变，容易形成血栓。因而临床不应以个人感受为主，避免寒冷刺激是护理断指再植的重点。

3.3 持续加温滴血疗法中肝素钠生理盐水持续浸润切口的优点 低分子肝素钠是一种良好的抗凝剂，在体内与体外均可发挥作用，全身及创面局部应用肝素，可延长凝血时间，使创面处于持续渗血状态[4]。传统滴血方法由于在患指切口没有持续的肝素钠溶液浸润，滴血不能保障持续通畅，且滴血速度不均衡，需要护士不断巡视。改良后能使切口处保持肝素钠的浓度具有恒定性，使药效持续发挥作用，降低了血凝块甚至血痂的形成，滴血速度均衡。同时具备可调节性，凝血形成快滴血慢时，可加快肝素钠盐水的滴注速度，滴血快不易凝血时，要减慢滴注速度，甚至关闭。传统方法通过棉球擦拭伤口，对滴血切口存在机械刺激，增加了血管危象的发生几率，而改良方法避免了直接机械牵拉，降低了血管危象的发生。

3.4 节约临床护理工时 传统方法需要护士配置每4 h配置1次肝素钠生理盐水棉球，并且巡视患者的次数明显高于实验组。改良方法的运用减少了血凝块的发生，减少了护士的操作次数，有利于患者伤口的愈合。

4 护理

4.1 持续加温滴血疗法的时间控制 滴血治疗有血液滴出表示循环良好，为维持滴血通畅，临床根据出血量采用持续滴血和间歇滴血，经研究显示，持续滴血量控制在0.1mL/min，平均1～2滴/min，一般5～7 d，若滴血速度过于活跃，可关闭滴注冲洗液，用纱布轻压切口。

4.2 改良持续加温输液式滴血方法的护理 患者取平卧位，抬高患肢，局限患肢活动。同时应做好贫血观察，患者因创伤及术后滴血治疗，失血量多，往往会导致贫血的发生，贫血可造成再植肢体的缺氧，使吻合血管堵塞，直接影响断指的成活，甚至影响全身情况，因此要监测血常规，必要时进行输血治疗，及时纠正贫血。治疗时局部保持清洁干燥，及时更换无菌巾，另外应避免各种不良刺激，局部保温，培养患者养成良好的生活习惯。

4.3 持续加温滴血疗法的注意事项 持续加温输液式滴血方法来源于普通的静脉输液，进行滴血治疗的患者往往需要静脉输液，为避免混淆，特制了滴血治疗液体专用警示牌，且滴血治疗输液器末端采用三通无针头处理，并固定于患者患肢，因而起到了进一步的防范作用。

5 小结

影响血管危象发生的原因很多，术前患者的自身情况和伤情、术中手术处理情况及术后各种不良因素均可导致血管危象发生[5]。改良持续加温滴血疗法是在传统方法基础上更新的一项临床操作技术，对提高断指再植的成活起着积极作用，但改良持续加温输液式滴血方法并不是唯一方法，有些病例在运用了此种方法，仍不能成活，与手术的技术、血管的条件有着密不可分的关系。

[1]胡三莲，许鑫，许燕玲，等.断指再植术后采用不同时相点暴露疗法的效果观察[J].中华现代护理，2009，15(34):3591-3593.

[2]许鑫，胡三莲，冷秀峰，等.暴露疗法在断指再植术后伤口护理中的应用[J].解放军护理杂志，2008，25(7A):24-26.

[3]邵建云.断指再植术后血管危象的原因分析及对策[J].护理研究，2005，19(2):322-323.

[4]姚保兵，王鑫，胡亮，等.指端创面滴血法治疗无静脉断指再植45例[J].中华显微外科杂，2007，30(5):382-383.

[5]陈淑琴.断指再植术后血管危象多因素分析及预防[J].中华护理杂志，2009，44(12):1075-1077.