静脉路径管理在血液病患者输液中的应用研究

蒋勤慧，马一兵，张银华

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

随着临床各系统疾病治疗的不断进展，传统的外周静脉输液治疗已经不能满足临床需要了，经不同路径穿刺建立血管通道的技术目前正以较快的速度在临床操作中推广[1]。由于血液病患者常伴有血象异常或因长期治疗致血管条件差以及需分时段治疗等因素，尤其对恶性血液肿瘤患者的静脉输液治疗更为困难。静脉路径管理是指通过对患者的输液疗程、药液性质、穿刺部位及患者配合情况的评估，合理的选择静脉输液工具，并由具有相应资质的穿刺者进行穿刺，制定个性化维护方案及健康教育计划，以达到临床静脉输液治疗的最佳效果。我们对血液科 200例患者运用静脉路径管理并进行评估，取得良好的效果，现将我科静脉路径管理的实施情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2009年 1—10月我院血液科血液病患者400例，分为干预组 200例，其中普通血液病患者47例，恶性血液病患者 153例，年龄21～72岁，平均年龄(54.7±9.6)岁;对照组200例，其中普通血液病患者49例，恶性血液病患者 151例，年龄19～70岁，平均年龄(56.5±10.1)岁。两组患者在病种、血管情况、年龄、血浆白蛋白、血小板计数、中性粒细胞计数、凝血酶原时间等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 输液前评估 干预组在进行静脉输液治疗前，责任护士对其输液疗程、药液性质、穿刺部位及患者配合情况的评估总分值进行静脉输液风险评估(风险等级为 4项评分的合计，风险发生的可能性与损害程度常常与等级成正比)。评估方法:①输液疗程分为 3类:大于4周(3分)，小于4周(2分)，小于3 d(1分)。②药液性质按根据渗漏后药物对组织的损害程度，将某些常见药物分为 3类。发疱性药物(6分):如化疗药及多巴胺、硝化钠制剂等渗漏后可引起局部组织坏死;刺激性药物(4分):如青霉素、头孢菌素、二性霉素B、阿昔洛韦、甘昔洛韦、苯丙巴比妥、钾制剂等渗漏后可引起轻度炎症;非刺激性药物(0分)。③穿刺部位条件分为3类:差(2分)、一般(1分)和好(0分)。 ④患者配合情况:不配合(2分)、较配合(1分)和配合(0分)。通过风险评估总分值，建议并选择合适的输液工具:0级:0～2分建议使用头皮针、套管针;1级:3～4分建议使用套管针;2级:5～9分建议使用中心静脉导管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管术(PICC);3级:10～12分建议使用PICC、输液港。做好宣教工作，患者知情同意并取得其配合。

1.2.2 穿刺及维护 由相应资质的穿刺者建立血管通道，根据患者的血象及静脉穿刺后出现并发症情况，制定个性化维护方案及健康教育计划，做好维护记录，预防及减少导管相关并发症，减少输液风险，及时评价与反馈，帮助患者顺利完成输液治疗。

1.2.3 评价方法 ①观察两组患者在住院期间静脉穿刺并发症的发生率。静脉炎判断标准依据美国静脉输液护理学会规定标准。②评价两组患者住院期间静脉输液满意度，从服务态度、沟通、舒适度、操作技术、操作效果及满意度总评 6个方面进行评价，总分为60分。

1.3 统计学方法 统计采用SPSS 16.0软件，计量资料以均数 ±标准差表示，组间均数比较采用t检验，率的比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者静脉穿刺后并发症发生情况 见表1。

2.2 两组患者对静脉输液满意度程度比较 见表2。

表1 两组患者静脉穿刺后并发症发生情况

表2 两组患者对静脉输液满意度程度比较 (±s)

表2 两组患者对静脉输液满意度程度比较 (±s)

项目 干预组 对照组 t值 P值服务态度 9.98±0.15 9.51±0.29-20.3580＜0.001沟通 9.95±0.21 9.43±0.26-22.0035＜0.001舒适度 9.82±0.87 9.20±0.07-10.0458＜0.001操作技术 9.95±0.30 9.34±0.63-12.3630＜0.001操作效果 9.95±0.30 9.36±0.52-13.8987＜0.001满意度评价 9.89±0.54 9.38±0.51-9.7103＜0.001满意度总分 59.55±1.80 56.11±2.99-13.9895＜0.001

3 讨论

3.1 常规输液前评估的不足之处 静脉输液是疾病治疗的重要手段之一。输液前常规评估内容一般包括患者的身体状况、穿刺部位的皮肤和血管情况，其目的是为了建立静脉通路，正确为患者实施输液治疗[2]。常规评估方法存在以下不足:①未对患者的治疗方案及药物性质进行充分评估，特别是化疗药物对外周静脉的损伤大，从而增加化学性静脉炎的发生率，有文献报道，使用诺维本后静脉炎的发生率高达 93.3%[3]。而化疗药物的渗漏即便是在外周静脉穿刺一次成功的情况下，渗漏的百分率仍达到0.1%～6%[4]。②护士在实际评估时缺乏相关依据，无法对患者实施有效的输液治疗方案。我们对干预组中通过风险评估后分值在5～9分患者建议采用CVC置管，建立有效的静脉通道，以克服药物所致的化学性静脉炎和药物外渗等不良反应的发生。表1显示，两组患者在瘀斑和静脉炎发生方面比较差异有统计学意义(P＜0.001)。

3.2 实施静脉路径管理的优点

3.2.1 个性化输液治疗方案的制定 静脉输液是临床上最常用、最基本的给药方式。然而经外周浅静脉输注化疗药物，给临床护士带来了一定的压力和风险。通过静脉路径管理，责任护士在执行输液治疗医嘱前能对患者输液风险进行有效评估，提倡输液治疗的新思路:护士由被动治疗转变成主动治疗，根据患者的具体情况制定个性化维护方案及健康教育计划，促使患者主动参与导管维护，增强了护患配合。

3.2.2 减少穿刺处瘀斑及出血的发生 由于血液科患者常伴有血象的异常，血小板减少，易导致瘀斑及出血。干预组在输液后拔针时采用四指按压法[5]:即护士拔针后指导患者用对侧手食指、中指、无名指、小指沿血管一齐用力纵向按压针眼及上方皮肤，并根据患者具体病情适当延长按压时间。根据患者血小板及凝血功能指标，及时告知患者以加强宣教，使患者主动参与。对易出血的患者必要时予以加压止血。表1显示，干预组中瘀斑及出血发生率明显降低。

3.2.3 降低了静脉炎及感染的发生率 由责任护士评估经外周静脉输液的潜在风险，优化静脉输液治疗工作流程，提高护理人员的业务素质和风险意识，干预组通过对需输液的患者进行早期静脉评估、早期宣教及静脉导管维护，有效降低了因药物等因素而导致静脉炎的发生率。采用PICC置管后1周内常规湿热敷上臂血管，每日3次，每次30min。已形成的静脉炎，用外涂喜疗妥软膏每日 3次或水胶体敷料外贴 72 h。或将金黄散、红花、硫酸镁用醋调成糊状，敷在红肿处，每天观察局部情况，一般 2～7 d可痊愈。对于粒细胞减少症患者、化疗及其化疗后2周的患者极易感染，此类患者予以醒目标记，加强观察，严格执行无菌技术操作规程。插管后，定时消毒穿刺点并及时更换敷贴。每天观察穿刺点有无红肿、渗血渗液、触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等，穿刺处渗血及时更换敷贴。长期置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作，发现有不明原因的发热，应拔管，导管末端行细菌培养。PICC及CVC穿刺后连续3 d换药，换药时，应仔细清洗，彻底消毒，透明敷贴和肝素帽每周更换 1次。保持敷料干净清洁，出汗多的患者应及时更换，换膜时从下向上揭掉敷料，以防误带出导管，并加强导管跟踪维护及记录，表1显示，但患者导管感染率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.4 加强健康宣教，实施有效沟通 实施护理风险告之制度，告之患者经外周静脉输液，因药物因素而发生局部不良反应以及化疗过程中的注意事项[6]。同时结合患者具体情况建议合适的输液工具，让患者掌握导管的知识，学会发现问题，有意识去保护导管，从而延长导管的使用时间和减少并发症的发生，切实达到健康教育的目的。同时增加了护患沟通，取得了患者及家属的配合，提高患者治疗的依从性。表2显示，通过静脉路径管理的有效实施，无论是从技术水平(操作技术、操作效果)，人文关怀(服务态度、沟通)，还是整体效果(舒适度、总评)，都让患者感到满意。尤其是有效沟通及患者舒适度方面，减少了患者的痛苦，使护患关系更融洽。

4 小结

随着护理技术的不断发展，临床上静脉输液工具也逐渐增多。由于各种刺激性药物对浅表静脉、局部皮肤及皮下组织产生危害，通过静脉路径管理在血液科静脉输液治疗中的应用，使输液前评估更易实施，护士对评估内容更易掌握，及时预见潜在的护理风险，选择合适的输液工具，经不同路径穿刺建立血管通道，优化静脉输液流程，降低静脉输液各种并发症的发生，减少患者痛苦，还能密切护患关系，帮助患者顺利完成静脉输液治疗，提高了患者对静脉输液的满意度。

[1]胡静，叶飞雁.肿瘤化疗血管通道的护理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(12):51-52.

[2]上海市质控中心.护士技术操作考核要点[M].2007:8.

[3]任道琼，罗红.诺维苯致外周静脉炎的综合防治研究[J].护理学杂志，2008，23(21):34-36.

[4]戴勤，刘丽华，尤国美.化疗过程中预防静脉渗漏的系统化管理[J].中华护理杂志，2003，38(9):749-750.

[5]韩翔，杨华华，王建英.静脉输液后不同拔针方法的效果观察与分析[J].中国实用护理杂志，2004，20(7):38-39.

[6]段培蓓.经外周静脉输注化疗药物的护理风险与管理对策[J].中国护理管理，2007，7(9):60-62.