临床路径式管理在高血压自我管理中的效果评价

顾亚琴，陈 黎

高血压是常见的慢性病，其患病率、致残率和致死率均较高，而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均较低。如何将高血压系统管理方案科普化、标准化，已成为我国重要的公共卫生课题。自2007年起，我中心和塘桥街道举办了数个高血压自我管理小组，采取临床路径式管理的方法从健康教育、生活方式的调整、规范的药物治疗等多个方面进行干预，并通过干预前后的现况调查对干预效果进行研究，以评价临床路径式管理在高血压自我管理中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择两个居委的3个高血压自我管理小组的56例成员为本研究对象，高血压的诊断依据《中国高血压防治指南 (2009年基层版)》［1］。其中男10例，女46例;年龄52～80岁，平均65.6岁;其中6例有脑梗死病史，目前无明显后遗症，3例合并冠心病，2例合并糖尿病，1例合并高血压肾病轻度肾功能不全。排除标准:合并严重心脑血管病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、严重烟酒嗜好、肿瘤晚期、精神疾病等。均干预1年，无1例退出。

1.2 临床路径式管理措施 开展系列健康教育与健康促进活动，包括高血压的相关知识讲座，怎样合理饮食与运动，如何调节情绪，发放健康支持小工具 (盐勺、控油壶、体质指数计算尺)，制定个人行动计划，交流个人自我管理情况 (包括饮食、运动、用药)，测血压，社区医生针对个别和共性的问题答疑等，总计1年。活动实施的计划和内容具体见表1。

1.3 评价方法 采用随机对照的方法，自行设计调查表对研究对象干预前后的情况进行自身对照分析。调查问卷的内容包括:身高，体质量，体质指数 (BMI)，疾病史，是否了解每人每天食盐、食用油的摄入量，是否了解戒烟的好处，每周运动时间 (包括健身活动和家务劳动)，血压测量情况 (主要指测量频次)，控盐勺、控油壶的使用情况，食用水果蔬菜的频次，患高血压所产生的疲劳、身体不适、情绪低落及现有的其他症状对日常生活的影响程度，过去半年内看病的次数。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

表1 活动实施计划和内容Table 1 Activity implementation plan and content

2 结果

2.1 干预前后低盐限油知晓情况和盐勺控油壶使用情况比较干预前盐油摄入量的知晓率分别为7.14%和1.79%，干预后分别为89.29%和83.93%。干预前盐勺控油壶在小组成员中的使用率分别为1.79%和3.57%，干预后的使用率分别为82.14%和78.57%。干预前后比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 低盐限油的知晓情况及盐勺控油壶的使用情况Table 2 The awareness of oil and salt control and utilization of oil and salt

2.2 干预前后的运动情况 高血压最佳的运动形式是中低强度的有氧运动［2］，最适宜的时间是傍晚，每周3～5次，每次20～60 min。小组成员干预后的运动情况具体见表3。

表3 干预后的运动情况Table3 The condition of the movement after intervention

2.3 干预前后的合理用药情况 干预前能严格按医嘱用药者仅有12例 (6例为脑梗死后，3例为冠心病，2例合并糖尿病，1例合并肾病)，不合理用药情况主要为:跟从别人服药，自行减量或停药，高危者仍以饮食调节和中药为主等。干预前后合理用药情况比较，差异有统计学意义 (χ2=57.90，P＜0.05，见表4)。

表4 干预前后按医嘱合理用药情况Table 4 The condition of the orders rational drug use before and after intervention

2.4 干预前后测血压情况 干预前能每周测血压者仅8例，干预后测血压的频次明显增加。干预前后测血压情况比较，差异有统计学意义 (χ2=49.73，P＜0.05，见表5)。

表5 干预前后测血压情况Table 5 The condition of measure blood pressure before and after intervention

2.5 干预前后血压变化情况 干预前仅8.93%的研究对象血压控制在正常水平，而通过临床路径管理后血压控制正常的比例达71.43%。干预前后血压变化情况比较，差异有统计学意义 (χ2=99.46，P＜0.05，见表6)。

表6 干预前后血压情况Table 6 The condition of blood pressure before and after intervention

3 讨论

盐是高血压的重要危险因素，每天食盐多摄入2 g，收缩压和舒张压分别升高2 mm Hg和1 mm Hg，低盐饮食可使收缩压降低2～8 mm Hg［3］。长期高脂饮食可引起脂肪肝、动脉硬化、高血压、心脑血管病等。世界卫生组织和中国营养学会建议:健康成年人每日食用油不宜超过25 g，食盐不宜超过6 g［4］。我市居民普遍有高盐高油脂的饮食习惯，而且对盐油摄入量知晓率低，盐勺控油壶使用率低，通过健康教育和盐勺控油壶的发放，目前盐油摄入量知晓率和盐勺控油壶使用率明显提高。

运动疗法是高血压综合治疗的方法之一，科学的运动可使收缩压平均下降10～15 mm Hg，舒张压平均下降5～10 mm Hg。干预前小组成员对运动的理解不科学，有认为做家务即是运动的，有的适宜较高强度运动的只是每天散步，运动时间大都选择晨起即运动，运动后再去市场买菜。通过健康教育和居委会组织的集体活动，高血压管理小组成员对运动有了科学认识，并能根据个人情况和医生建议采取力所能及的运动方式，运动时间明显增加。

合理用药是高血压治疗的最主要和最重要的方法。干预前能合理用药的比例不高，不能合理用药的原因有:惧怕药物(西药)副反应、盲目跟从别人服药、依从性差、惧怕要终身服药等。通过高血压合理用药知识讲座以及个别组员的现身说法，目前每个组员都对用药有了科学的认识，绝大多数组员都能合理用药，依从性提高。

监测血压是高血压治疗中必不可少的环节，干预前能自觉监测血压的患者很少。不能监测血压的原因主要有:怕麻烦、不会正确使用自测血压计、认为只要服药就行、怕血压控制不好等。通过健康教育和教授自测血压的方法，有家用血压计者均能定期监测血压，没有自测血压计者大都能到医生处定期测量血压，患者主动监测血压的积极性明显提高。

高血压治疗的目的是血压达标，防止和延缓并发症的发生。干预前有6人有过不同程度的中风，3人合并冠心病，2人合并糖尿病，1人轻度肾功能不全，其中有4人每年都要住院治疗。干预后血压达标率超过96%，仅两名高血压3级的患者血压不稳定，但目前血压都不超过150/95 mm Hg，1年内没有组员因为高血压及相关疾病住院治疗。

高血压是慢性病、终身疾病，做好高血压人群的防治工作，关键是提升人群相关知识的知晓率和接受治疗率，提高控制率水平。我国各地区经济发展不平衡，基层医务人员的高血压防治水平也不近相同。本研究表明，通过对高血压自我管理小组实行规范的临床路径式管理，避免了一般健康教育随意性强、缺乏系统性和完整性、患者容易遗忘、健康教育流于形式等缺点，使患者循序渐进、全面系统地掌握高血压的相关知识，提高接受治疗率和血压控制达标率，减少和延缓并发症的发生，有效提高了高血压患者的生存质量［5－6］。可见，临床路径式管理不失为基层医务人员可取的、有效的高血压患者管理模式。

1 中国高血压防治指南修订委员会.《中国高血压防治指南 (基层版)》［Z］.2010.

2 汪流，林秀瑶，许云辉，等.不同强度的有氧运动对高血压病患者动态血压和生存质量的影响 ［J］．中国康复医学杂志，2009，24(11):1018－1020.

3 周波，崔雷，时景璞.国外高血压与盐摄入研究热点文献分析［J］.中国全科医学，2010，13(4):1369.

4 齐勇，赵德武.原发性高血压患者针对控盐、限油实施健康教育效果与评价 ［J］．医学信息，2010，24(2):341－342.

5 于香莲.社区高血压患者125例的健康教育［J］.中国误诊学杂志，2008，8(35):8790.

6 卢帮爱，陶明春.高血压患者社区综合干预疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4):652.