原发性醛固酮增多症伴血清酶学增高一例

董 莹，徐 华，周佳雯，刘 伟

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而导致的综合征，1955年由Conn等首先报道［1］。最常见的病因是醛固酮瘤，约占80%。醛固酮瘤多为单侧，直径为1～2 cm，超过2 cm以上者称为大腺瘤，颇为罕见。现报道一例4 cm醛固酮瘤伴有严重血清酶学改变的原发性醛固酮增多症病例。

1 病例简介

患者，男，40岁。因“渐进性四肢乏力，活动困难1个月，加重2 d”于2006－11－07来院就诊。患者于1个月前无诱因下出现肢体远端麻木，且日益加重并渐向近心端延伸，但无手足抽搐、肌肉痉挛，无胸闷胸痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等表现。入院当日患者突然出现四肢瘫软，急测血钾 1.4 mmol/L，pH 7.63，HCO3

－37.9 mmol/L，BP 190/130 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。追问病史，患者有高血压史近6年，入院前2个月一直口服美托洛尔50μg，3次/d口服;硝苯地平5 mg，1次/4 h;苯磺酸氨氯地平片(兰迪)10 mg，每晚1次;硝苯地平控释片30 mg，每晚1次;血压波动于180～190/110～130 mm Hg，既往病程中无软瘫发生。患者有精神分裂症史14年，一直口服舒必利100 mg，2次/d;氯丙嗪100 mg，每晚1次，病情控制稳定。否认高血压家族史和遗传病史。

体格检查:T 37.5℃，P 85次/min，R 18次/min，BP 190/130 mm Hg。神清，淡漠。心肺、腹部体检无异常，未及血管杂音。双上肢肌力3级，双下肢肌力4级。病理性神经体征未引出。

实验室检查:入院后血钾变化情况见图1。血、尿钾同步测定结果显示:血钾2.3 mmol/L，24 h尿钾39.0 mmol/L。血清酶学变化见图2。肾素－血管紧张素－醛固酮 (RAS)系统检查:基础值:醛固酮760.7 pg/ml(参考值29.4～161.5 pg/ml)，肾素活性 0.23 ng·ml－1·h－1(参考值0.1 ～5.5 ng·ml－1·h－1)，血管紧张素Ⅱ56.0 pg/ml(18～103 pg/ml)。基础+激发试验结果:醛固酮基础值1 066.5 pg/ml，激发后 1 396.7 pg/ml;肾素活性基础值 0.26 ng·ml－1·h－1，激发后 0.62 ng·ml－1·h－1(参考值 0.73～17.40 ng·ml－1·h－1)，血管紧张素Ⅱ基础值42 pg/ml，激发后53 pg/ml(参考值 26～208 pg/ml)。24 h尿醛固酮117.99μg/24 h(参考值 2.25～21.40 μg/24 h)。肾上腺皮质功能正常。血间甲肾上腺素和血间去甲肾上腺素水平正常。糖耐量试验正常。酚妥拉明试验阴性。上腹部CT平扫及增强扫描显示:左肾上腺区见一直径约4 cm×2 cm卵圆形低密度影，平扫CT值为13 HU，增强后显示轻度强化，形态较规则。初步诊断为左侧肾上腺病灶，首先考虑腺瘤。肾动脉B超检查示:双侧肾动脉血流速度偏低。眼科检查:眼底动脉硬化2度，右眼黄斑区见点状出血。心电图:左心室肥大伴ST－T改变。

诊断:原发性醛固酮增多症 (醛固酮瘤)。

治疗:患者入院后即予积极补钾降压治疗。补钾治疗如下:静脉及口服补钾约15 g/d，入院1周后减至10 g/d左右。加用螺内酶后停止补钾。降压治疗如下:以静脉降压为主，先后应用柳胺卞心定、硝酸异山梨酯 (异舒吉)、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、硝普钠，但效果均不理想，血压波动于170～200/110～130 mm Hg。入院第11天改静脉降压为每日螺内酯400 mg口服，赖诺普利片 (捷赐瑞)10 mg，2次/d及硝苯地平控释片 (拜新同)30mg，每晚1次，血压波动于160～190/100～125 mm Hg。入院第23天转泌尿科手术，术后病理示“左肾上腺皮质腺瘤”。患者于术后第3天出院，出院后每日口服螺内酯320 mg、捷赐瑞20 mg及拜新同30 mg，9 d后自停螺内酯，仅服另两种药控制血压。目前随访已3年余，仅用硝苯地平缓释片30 mg/d，血压控制在130～140/80～95 mm Hg，未再有低血钾发生。

图1 住院期间血钾水平变化情况Figure1 The level of serum potassium of patient while hospitalization

2 讨论

原发性醛固酮增多症主要以高血压、低血钾、高醛固酮血症和低肾素活性为主要特征。以往认为原发性醛固酮增多症仅占高血压患者的0.4%～2.0%。自1981年Hiramatsu等［2］以血浆醛固酮/肾素活性比值 (ARR)作为原发性醛固酮增多症的筛查指标后，诊断率得到明显提高。目前认为原发性醛固酮增多症在高血压人群中约占10%［3］;在顽固性高血压中高达20%［4］。原发性醛固酮增多症所致的高血压一般呈良性经过，但对常规降压药反应差。近来杨建梅等［5］和张炜等［6］分别对90例和124例原发性醛固酮增多症患者进行研究，发现最高血压平均为 (190±25)/(115±13)mm Hg。这提示在高血压急症患者中也不能忽略原发性醛固酮增多症的存在。故对本例患者高血压的病因诊断中也应考虑有原发性醛固酮增多症的可能。

图2 住院期间血清酶谱变化情况Figure 2 The level of enzymes in serum of patientwhile hospitalization

原发性醛固酮增多症低钾的发生率较高，占9%～37%，50%的腺瘤患者血钾＜3.5 mmol/L。但出现血清酶学改变的并不多见。大部分学者认为酶学改变可能是低钾所致。de Keyser等［7］认为低钾引起细胞代谢障碍，导致大量游离脂肪酸在细胞内堆积而造成细胞膜通透性增强，部分酶渗出细胞外使血清中的含量异常增加。陈晓平等［8］报道血钾 ＜2.0 mmol/L时，光镜下可见受损肌细胞出现弥漫性坏死，肌纤维空泡形成。电镜下可清楚看到横纹肌原纤维中肌丝完全溶解，坏死肌纤维的肌质网、T管消失。他们认为当原发性醛固酮增多症患者血钾＜2.5 mmol/L时应注意该现象发生。唐湘祁等［9］认为酶中以肌酸激酶 (CPK)升高程度最为显著，血钾水平与之呈负线性关系，即血钾越低，酶值越高，且多发于低钾性周期性麻痹的患者群中。本例患者入院时血钾仅1.4 mmol/L，在治疗过程中呈顽固性低钾，难以纠正。24 h尿钾和血钾同步检测示尿钾排出增多，符合原发性醛固酮增多症表现。入院时测 CPK、CK－MB、LDH、GPT、GOT水平均显著升高。在病程中患者并无剧烈运动、创伤、跌倒史，也无胸闷、胸痛、心律失常等表现，心电图示左室高电压伴继发ST－T改变，并无动态改变，肝炎病毒指标均阴性，可排除心或肝源性所致的酶学改变。当血钾恢复正常后，各项酶学指标也在1周后逐渐恢复到正常范围，考虑与血钾恢复相关。唐湘祁等［9］认为低钾造成膜功能状态的改变需要一定时间，也需要血钾降低达到一定的程度。因此，并非所有原发性醛固酮增多症伴低钾患者都会产生酶学改变，血钾与酶值也非同步改变，酶学的改变往往迟于血钾的改变。一旦血钾恢复正常，异常的酶学指标便会逐渐恢复到正常水平。因此，当原发性醛固酮增多症伴低钾患者发生血清酶学改变时，积极大胆的补钾也是降酶有效的治疗手段。

该例患者RAS系统的检查结果显示，醛固酮基础值显著高于正常，且未能被激发。但基础肾素活性却未抑制到正常水平之下。这并不符合原发性醛固酮增多症的特点，故给临床诊断带来了一定的困难。近来国内外文献均有报道，并非所有原发性醛固酮增多症患者肾素活性低，肾素活性未被抑制不能排除原发性醛固酮增多症的诊断。由于肾素活性测定受到摄盐量、应激、体位、药物等多重因素的影响，因此第90届美国内分泌年会上公布的《原发性醛固酮增多症病人的病例检测、诊断和治疗:内分泌学会临床实践指南》［10］推荐应用ARR作为原发性醛固酮增多症的筛选。可用于正在服用降压药物、难治性高血压、低血钾以及血钾正常拟诊原发性醛固酮增多症的患者。其中体位激发试验的ARR对原发性醛固酮增多症的诊断价值更大，且在灵敏度上稍优于CT或MRI。该例患者基础ARR分别为330和410，激发后为225，完全符合指南所推荐的诊断标准。Oelkers等［11］报道3例原发性醛固酮增多症患者血醛固酮水平明显增高，但PRA处于正常值或正常高限，血清肌酐值也在正常高限或轻微升高，其中1例肾脏活检病理提示肾小球动脉硬化。他们认为严重高血压引起的肾脏损害可能是PRA不受抑制的原因。邵远等［12］也有类似报道。本例患者有长达6年的高血压史，血压呈恶性升高。眼底检查示已出现动脉硬化。肾动脉B超检查示双侧肾动脉血流速度偏低。虽未做肾活检，但推测肾动脉也已出现硬化。同时两次肾小球滤过滤测定分别为75.31 ml·min－1·73 m－2和 51.97ml·min－1·73m－2，低于正常参考值。综合上述因素，虽该患者PRA未受抑制，但仍应考虑为原发性醛固酮增多症。在治疗过程中应同时注意肌酐和血钾的变化情况，并予尽早处理，以防加重病情。

此病例提示我们，遇见可疑原发性醛固酮增多症患者，切勿因其临床表现不典型排除诊断，延误治疗时机，影响预后。在高血压患者中，应采用最佳的筛选方法，尽早及时发现并治疗原发性醛固酮增多症，这样可避免患者因长期高血压而致各种靶器官损害，将此疾病对患者的危害降至最低。

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