老年股骨颈骨折股骨头置换手术时间影响因素的临床总结

2011-04-19王友成刘国华

中国骨科临床与基础研究杂志 2011年3期

关键词：假体入路股骨颈

王友成，刘国华，刘铮

经验交流

老年股骨颈骨折股骨头置换手术时间影响因素的临床总结

王友成，刘国华，刘铮

股骨颈骨折；关节成形术，置换，髋；手术时间

随着社会老龄化问题的日益严峻，合并有基础疾病的高龄股骨颈骨折患者逐年增多。保守治疗卧床时间长、并发症多，效果不佳。人工双极股骨头置换手术具有操作简单、实用性强、效果良好、术后早期可下床锻炼等优点，是目前治疗股骨颈骨折的理想方法，为广大老年患者所接受[1-2]。但因麻醉或手术刺激诱发患者全身状态改变、基础疾病加重甚至死亡的病例仍时有发生。我们对2008年1月至2009年1月本院收治的108例60岁以上股骨颈骨折患者施行单侧双极人工股骨头置换手术，回顾性分析相关的临床病例资料，对影响股骨头置换手术时间的相关因素进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者108例，男31例，女77例，年龄61～91岁。股骨颈骨折分型：头下型骨折88例，股骨颈基底部骨折11例，粗隆间骨折9例。合并基础疾病主要包括糖尿病、高血压、冠心病、心梗后遗症、肺心病、肺气肿、肺癌（晚期）、肝硬化腹水、脑梗塞、脑血栓后遗症等。所有患者均接受人工双极股骨头置换术，其中4例为生物型单头置换，其余为骨水泥型假体。

1.2 手术方法和术后处理

1.2.1 手术方法采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取侧卧位，以大转子为中心，做一直切口，延伸约8 cm。切开阔筋膜肌后，暴露臀中肌和股外侧肌，此时开始将患肢外旋、内收，顺着肌纤维走向切开股外侧肌前缘，臀中肌不动，将其向后方牵开，患肢继续外旋、内收再屈膝，此时切口从外侧入路变化为前外侧入路，充分暴露髋关节。外旋髋关节，使股骨颈充分暴露，垂直股骨颈纵轴保留股骨距1～1.5 cm截骨，去除股骨颈截骨块，取出股骨头并测量大小，去除髋臼边缘骨赘，患肢极度内收外旋，以髓腔锉扩髓至适当的大小，置入型号匹配的人工假体柄，安装试模头试复位，根据髋关节活动度及松紧程度，安装合适的双动型假体头，复位后再次检查髋关节活动度、稳定性及松紧程度，常规放置引流管，冲洗伤口逐层缝合。

1.2.2 术后处理患肢呈外展中立位并穿矫正鞋固定，常规应用低分子肝素钙和抗生素。鼓励病人早期功能锻炼，一周左右扶拐负重行走。

2 结果

手术时间为16～40 min，术中出血量100～400 mL。2例在术后10 d和1个月分别因脑梗塞、心肌梗塞发作而死亡。失访16例。92例获得随访，随访6～24个月，平均随访时间16个月。术后人工股骨头脱位1例，予手法复位。其余患者随访期间未发生感染、褥疮、下肢静脉血栓等其他并发症或诱发内科疾病。

3 讨论

老年人工股骨头置换患者术前多合并基础疾病，存在不同程度的心肺疾患。而手术时间的延长易导致术后切口感染，并对术后康复产生重要影响[3-5]。因此，对于高龄人工股骨头置换患者而言，缩短手术时间，可以有效减少手术对机体的损伤，尽可能降低手术对机体造成的干扰，保证术中维持较为平稳的状态，规避手术风险，降低手术并发症，利于术后机体功能的恢复和改善，对尽早进行康复训练具有重要意义。

Peersman等[6]对6489例行全膝置换术患者进行回顾性研究，发现手术时间与患者体重、身体质量指数以及并发症数量呈正相关，手术时间的延误是置换术后感染率增加的一个危险预测指标。而我们对108例高龄患者实施人工双极股骨头置换的临床资料进行分析，认为患者因素、术者因素及手术室因素等均可对手术操作时间造成影响。

3.1 患者因素

3.1.1 肥胖肥胖患者软组织肥厚，切口暴露空间少，术野不开阔，术中操作器械及假体进入困难，术野不清晰，导致手术时间延长。

3.1.2 高血压或凝血异常高血压患者虽然术前血压得到良好控制，但术中易造成血压波动；部分应用抗凝药物的患者凝血时间延长或凝血酶、纤维蛋白原出现异常，有可能导致术中出血增多，手术时间延长。

3.1.3 髋部手术史术区疤痕黏连严重，术中需花费较长时间用于分离黏连组织，以致手术时间延长。

3.1.4 合并骨质疏松高龄患者常伴有骨质疏松，骨折多为粉碎性，周围组织有大量血肿形成，肿胀明显。尤其是一部分基底骨折及粗隆间骨折，大粗隆已出现碎裂，视野不清，难以找到正常的解剖结构及定位标志，术中辨认困难，手术时间延长。

3.1.5 合并股骨头坏死严重股骨头坏死常导致关节囊增厚，坏死的骨质、骨赘充满关节腔，需要较长时间来清理坏死组织。

3.1.6 发育畸形此类患者术中假体置入困难，或因骨髓腔狭小而使假体不能进入骨髓腔，术者需反复磨削骨质，导致手术时间的延长。

3.2 术者因素

3.2.1 操作技巧和经验技术操作不熟练或经验不足，对于复杂移位的骨折认识不清，术中难以鉴别解剖标志，是影响手术时间的重要因素；术中操作粗暴，切断肌肉较多，易导致血管损伤，进而引起术中出血量增多，术野不清晰；颈干角及前倾角定位不准确而需多次股骨颈截骨，多次调整角度，同样会延误手术进程；此外，术者如对股骨颈长度估计不足或对人工股骨头测量不准，需要反复应用试模，一旦试模不合适，还需反复进行脱位和复位，颈部留得过长也会造成人工假体复位困难。上述原因均可导致手术时间的延长。

3.2.2 入路人工双极头置换手术目前通常采用前外侧入路、外侧入路和后侧入路。各种入路均有不同的特点，应根据手术类型选择理想的手术入路。我们认为，外侧前方入路切断肌肉少，能够充分暴露髋关节，是较为理想的入路方式，而如若采用其他入路，则需要切断肌肉后再行吻合，会导致手术时间的延长。

3.2.3 股骨头取出不畅股骨头周围组织比较致密、切开不彻底可造成股骨头取出不顺利；如果股骨头上附着的韧带早期退化，取头时亦可导致股骨头旋转；取头器与股骨头连接不牢固也可引起股骨头取出困难，进而延误手术时间。

3.2.4 应用骨水泥与生物型人工关节操作相比，骨水泥型人工关节术中需要搅拌、干燥，客观上增加了手术需要的时间。

3.2.5 助手因素助手配合不默契可导致术野狭窄，止血不彻底，视野不清晰，暴露不充分；另外，复位时持腿助手如未熟练掌握复位方法，与术者之间配合不够协调，也可导致股骨头复位困难，延长手术时间。

3.3 手术室因素

文献报道显示，手术器械的适用性和完整性对手术时间有重要影响[7]。我们分析，影响股骨头置换手术时间的手术室因素主要有以下几方面。

3.3.1 吸引器阻塞术中屡次出现吸引器阻塞会导致手术时间的延长，建议采用非阻塞式吸引器。

3.3.2 器械助手因素器械不全，摆锯及球磨钻不锐利，磨削髋臼迟钝，无菌包装打开困难，调和骨水泥不熟练、骨水泥量多或量少等均可影响手术进程。

3.3.3 麻醉因素麻醉不顺利、阻滞不全可导致术中患者出现疼痛或肌肉紧张，拖延手术进程。

[1]李红,曾本强,朱利军,等.高龄不稳定型股骨粗隆间骨折行双动股骨头置换术的临床观察[J].创伤外科杂志,2011,13 (4):330-332.

[2]李国威,董明岩,张海飞,等.全髋关节置换与双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(22):4061-4064.

[3]苏咏.手术时间与切口感染[J].工企医刊,2005,18(2):7-8.

[4]陈琦燕,柯丽军,林玉霞,等.延长手术时间对手术器械细菌动态观察[J].中华医院感染学杂志,2009,19(1):78.

[5]谢江红.手术时间对全麻术后康复的影响及护理对策[J].中国现代临床医学,2007,6(12):54-55.

[6]Peersman G,Laskin R,Davis J,et al.Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):70-72.

[7] 毕玉好.手术器械的适用性和完整性对手术时间的影响分析[J].当代医学,2011,17(2):58.

（本文编辑白朝晖）

新书速递

脊柱外科手册

Baaj A，Mummaneni P，Uribe J，等编著

ISBN-10：1604064196；ISBN-13：978-1604064193

Thieme出版社 2011年9月15日出版 460页 89.99美元

基于著者身为神经外科和矫形外科领军人物的经验，《脊柱外科手册》是一部权威简洁，适用于快速移动临床环境的便携式手册，其范围覆盖现代脊柱外科学的理念和技术，包括解剖学、病理学、手术操作和手术器械等，尤其适用于手术前的文献复习，还可作为易被吸收理解的学习指导以及脊柱疾患内科治疗的日常指南。