软组织锚钉改良“锚定法”单开门颈椎管扩大术治疗脊髓型颈椎病

颜廷卫，朱 峰，吕昕刚

(新汶矿业集团莱芜中心医院，山东莱芜271103)

脊髓型颈椎病(CSM)保守治疗效果不理想，一旦确诊宜及时手术［1］，其中颈后路单开门椎管扩大术操作简单，手术时间短，一旦事先确定的门轴制作失败，可灵活的改另一侧为门轴，是目前CSM后路开门手术的主流。2009年6月～2010年12月，我们采用锚钉改良“锚定法”单开门颈椎管扩大术治疗CSM患者15例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男9例、女6例，年龄41～78岁、平均57.2岁。所有病例均为CSM患者，其中合并黄韧带肥厚2例，合并后纵韧带骨化(OPLL)2例，合并椎体后缘骨赘1例，合并发育性颈椎管狭窄3例。均采用后路Arthrex锚钉联合爱惜邦X519不可吸收线改良“锚定法”单开门颈椎管扩大术，手术节段均为C3～C7。一般根据减压范围选择锚定节段，单节段跳跃式锚定即可。减压范围C3～C7者行C3、C5、C7锚定;C2～ C7者行 C2、C3、C5、C7锚定;C3～T1者行 C3、C5、C7、T1锚定。若门轴制作时发生椎板内侧皮质断裂，则将其椎板用锚钉通过棘突根部的预打孔固定于同节段侧块即可［2］。

1.2 手术方法 常规颈椎后正中入路，先行棘突修整(一般是C6、C7棘突)，在预开门的棘突根部以棘突打孔器打孔。先行“门轴”侧(一般选择右侧)的椎板与小关节结合部开槽，注意保护椎板内侧皮质完整;“开门”侧(一般选择左侧)咬开椎板全层准备开门。然后在“门轴”侧侧块上置软组织锚钉。采用Magerl法置钉，进钉点选择侧块中点内上2～3 mm，置钉方向为偏向头侧与上关节突关节面平行(与水平面成35°～45°)、偏向外侧与矢状面成25°夹角，不必贯穿对侧皮质。采用直径3.5 mm或2.8 mm、长度12 mm的Arthrex锚钉(所带缝线为2号高分子聚乙烯不可吸收缝合线)，然后将锚钉尾端自带的不可吸收缝线穿过同一节段棘突根部的孔洞。不需要打锚钉的颈椎节段则以 Depuy®爱惜邦X519系列2号不可吸收缝合线贯穿棘突根部的孔洞，缝合于同节段脊椎门轴侧小关节囊偏内侧(不损伤颈神经后支)。开门后拉紧缝合线并打结，使椎板保持在开门状态。伤口止血后放置负压引流管另戳口引出固定，逐层缝合椎旁肌、项韧带、皮下及皮肤(尤其注意缝合椎旁肌在C2棘突尖部的附力点)。术后2～3 d拔除负压引流管后围领保护下即可下地活动，颈围领保护2周，卧床时可去掉围领，起卧时采用侧身起卧。术后2周开始项部肌肉等长抗阻收缩锻炼。

1.3 治疗效果评价标准及随访 术前及术后均采用改良 JOA(17分法)及 COA(40分法)评定［3］。JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%;COA改善率=(术后COA评分-术前COA评分)/(40-术前COA评分)×100%。术后3、6、12、18个月时门诊复查，包括神经功能评定(改良JOA、COA)、患者对生活质量影响的主观评价，并摄颈椎正侧位和过伸过屈侧位X线片，必要时拍摄颈椎CT或MRI检查。

2 结果

本组病例术后均不同程度改善了症状与体征，明显提高了生活质量。1例患者手术后6个月存有轻微的颈部疼痛和僵硬感，其他患者无明显自觉症状。无锚钉松动和再“关门”现象发生。术后随访3～18个月、平均10个月。本组病例术前改良JOA评分7.4分，COA评分14.2分;最终随访时改良JOA评分15.3分，改善率82.3%;COA评分34.8分，改善率77.9%。

3 讨论

锚定法单开门椎管扩大术由韩国学者Wang等最早报告［2］。一般锚定 C3、C5、C7椎板。采用钛质螺钉和粗丝线将单开门后同一节段的椎板和侧块牢固固定在一起，由于螺钉所受的开门后椎板的回弹力方向与螺钉轴线接近垂直，螺钉根本不可能拔出，并且螺钉所受的牵拉力方向在冠状面，而颈椎屈伸方向为矢状面，旋转方向为轴位，方向相互垂直，螺钉不会承载额外应力。因此可以行单皮质螺钉固定，大大降低了损伤神经根和椎动脉的风险。由于开门后的多节段椎板之间有相当强度的黄韧带连接为整体，不必锚定所有开门节段，一般锚定C3、C5、C7节段即可。若病情需要增加C2或T1开门，则再锚定C2或T1椎板即可。如果门轴制作时椎板内侧皮质断裂，则将门轴断裂的节段及其上、下各一个节段的椎板同时锚定固定。此方法为刚性门轴固定，并且不刺激小关节囊，手术后围领保护2周即可，允许早期功能锻炼，明显降低了轴性症状的发生率及程度。

几种颈后路单开门椎板固定方法的比较:①“小关节囊悬吊法”单开门颈椎管扩大术。目前大多采用10号粗丝线通过棘突根部的孔洞将开门后的椎板固定于同节脊椎的小关节囊和周围韧带，为“软性”门轴固定，强度有限，手术后需要围领制动6～8周，不允许早期功能锻炼，轴性症状重，门轴侧症状尤其明显。②钛质螺丝钉联合粗丝线“锚定法”改良单开门颈椎管扩大术。即韩国学者Wang等采用的方法。该术式是将10号粗丝线栓系于直径3.5 mm、长度10～12mm的钛质松质骨螺钉尾部，然后采用Magerl或Roy-Camille技术将钛质螺丝钉固定于门轴侧侧块上，再将粗丝线栓系于开门椎板棘突的预穿孔上，椎板开门后打结固定。因此操作较繁琐，粗丝线有从螺丝钉尾部滑脱的可能，并且粗丝线强度有限，一旦断裂则容易造成椎板再关门，只能称为“半刚性”门轴固定。③软组织锚钉联合不可吸收缝合线改良“锚定法”单开门颈椎管扩大术。目前锚钉常用的有两种，一种是Arthrex公司的Arthrex锚钉，另一种是Depuy公司的Mitek锚钉。Arthrex锚钉为全螺纹设计，骨把持力强，形成更高的拉出力。并且具有独特的内凹孔眼设计，提供缝线的自动对线，减少孔眼对缝线的磨损，较Depuy公司的Mitek锚钉更适合于做颈椎单开门手术。Arthrex锚钉所带缝线及爱惜邦X519不可吸收性缝合线均为2号超高分子聚乙烯材料，生物相容性好，强度高，不会断裂，真正达到“刚性”门轴固定，不会再“关门”，术后可以早期功能锻炼，增加颈椎活动度，又不刺激门轴侧小关节囊，最大限度的降低了术后轴性症状的发生率及症状的严重程度。

手术的关键一是椎板开槽深度要掌握好，否则可能导致单开门椎板成形失败(当然一侧门轴制作失败还可以在对侧制作门轴);二是正确的侧块置钉技术。常用的侧块置钉技术为 Roy-Camille或Magerl技术。Roy-Camille技术进钉点为侧块中点，置钉方向由后内侧朝向前外侧，且向外侧与矢状面成10°夹角。Magerl技术进钉点为侧块中点内上2～3 mm，置钉方向朝向头侧与上关节突关节面平行(30°～40°)，朝向外侧与矢状面成25°夹角。由于采用单皮质法置钉，可灵活掌握锚钉方向，矢状面上朝向头侧0°～40°、冠状面上朝向外侧 10°～25°之间都很安全。手术前伴有颈椎轻度不稳定者，单开门椎管扩大后可以同时在开门侧行单侧侧块钉棒固定，注意螺钉要贯穿侧块对侧皮质才能达到可靠的固定。

颈椎后路手术后容易出现颈肩部疼痛、僵硬、沉重感，即“轴性症状”。因此如何避免轴性症状的出现及程度则直接影响手术的效果。①改进手术方式，变“软性”门轴固定为“刚性”门轴固定。Arthrex锚钉联合爱惜邦X519不可吸收线改良“锚定法”单开门颈椎管扩大术可以很好的解决上述问题。另外有学者采用保留肌肉韧带复合体的单开门术式同样取得很好的临床效果。②小关节囊悬吊技巧。未采用锚钉固定而是用不可吸收性缝合线固定的棘突，缝合时要固定在小关节囊的内侧，以免损伤颈神经的后支，加重术后轴性症状的发生及程度。③术毕软组织修复技巧。术毕首先要行C2棘突椎旁肌止点重建，可很好的维持颈椎生理曲度与肌肉力量，避免出现轴性症状。颈后路手术结束时一般缝合椎旁肌、项韧带、皮下及皮肤4层即可，缝合椎旁肌时缝线缝住的的肌肉要少，并且不宜太稠密，否则会影响肌肉血供，轴性症状较重。④重视术后康复。颈部活动动作包括前屈、后伸、左右旋转。基本要领是缓慢、到位。项背肌功能锻炼基本要领是充分挺胸、头稍后仰，双手交叉置于枕后，做抗阻等长收缩动作。

颈后路单开门手术对来自椎管后方的压迫起到直接减压，对来自椎管前方的压迫则属于间接减压，利用“弓弦原理”使脊髓向后退让与“漂移”，从而实现直接或间接减压［4］。因此颈椎病开门手术减压的前提是颈椎要有一定的生理曲度，不能有后凸畸形，而C5神经根位于“弓弦”(生理性前凸)的顶点，开门后脊髓向后退让，而C5神经根在椎间孔处相对固定，因此会由于牵拉出现麻痹，表现为肩臂部的疼痛、麻木，肩外展无力等，称之为神经根病［5］。一般通过应用激素、脱水剂、神经药物等保守措施，3～4个月内大都能完全恢复。

［1］孙宇，刘忠军，党耕町.颈椎病外科治疗的回顾［J］.北京大学学报(医学版)，2002，34(5):627-629.

［2］孙宇，张凤山，潘胜发，等.“锚定法”改良单开门椎管成形术及其临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(9):517-519.

［3］刘百峰，袁文，徐盛明，等.多节段颈椎病不同手术方法的比较［J］.脊柱外科杂志，2006，4(1):25-28.

［4］孙宇.颈椎病外科治疗中的若干问题［J］.中华外科杂志，2004，42(23):1438-1440.

［5］贾连顺，袁文，倪斌，等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(13):1260-1263.