未遂事件管理探讨

徐 芳 孔祥荣 冯东林

中国石化河南石油勘探局 水电厂 （河南 南阳 473132）

未遂事件管理探讨

徐 芳 孔祥荣 冯东林

中国石化河南石油勘探局 水电厂 （河南 南阳 473132）

事故管理是企业HSE管理工作中的一个重要内容，对于事故的分类、调查、分析、处理等各个环节的管理，绝大多数企业都有着比较明确的规定，也有着比较规范的管理。但在具体的HSE管理实践中，多数企业对于未遂事件的管理，存在着较大的误区，是事故管理中的一个薄弱环节。

1 未遂事件的含义

根据GB/T 28001-2001职业健康安全管理体系[1]规范3.6的定义，未遂事件是指“其结果未产生疾病，伤害，损坏或其它损失的事件”。在实践中，也有企业称为“险肇事件”。未遂事件与事故的主要区别在于未遂事件没有造成损失，但未遂事件的发生与事故遵循一样的原理，有着同样的致因。例如，由于设备保养不到位，巡检制度没有认真执行，导致运转的泵的润滑油存在泄露，并在附近的地面聚集，形成了一个光滑的地面，当某操作工甲经过时，差点滑到，这就是一个未遂事件，而当另一操作工乙经过时，却不幸跌倒，造成骨折，形成了一个伤害事故。

2 未遂事件管理的意义

按照事故致因理论中海因里希事故法则，在机械事故中，死亡/重伤，轻伤和无伤害事故存在着所谓的1：29：300的统计规律。对于不同的行业或生产过程，这个比例关系不一定相同，但这个法则指出了一个规律，即多次意外事件，未遂事件的发生，就会导致重大伤亡事故的发生。而要防止减少以至消除重大伤亡事故和伤害事故的发生，就必须重视未遂事故的管理。因为未遂事故有着与伤害事故同样的致因，通过对未遂事故的调查分析，查找出实际工作中的不安全行为，物的不安全状态或是管理上的缺失，从而预防伤害事故的发生。同时，由于未遂事件的发生概率是显著高于伤害事故的，因此，管理未遂事件就会比单纯管理伤害事故，更有效率，而且由于未遂事件是没有损失发生的，就不会有较大的负面影响，相对伤害事故而言，调查的组织和处理程序也会比较简单，各方面的资源占用也会比较小。同时在GB/T 28001-2001要素4.5.1绩效测量和监视 中明确要求对于未遂事件要进行监视和测量。因此对未遂事件的有效管理，也是一个完善的HSE管理体系所必须具备的。而且依据事故发生的因果连锁模型：伤害是包括未遂事件在内的各种意外事件的后果，有效的管理未遂事件，也就改变了单纯事故管理的被动局面，充分体现了“预防为主”的安全管理理念。

3 未遂事件管理的原则

未遂事件的发生与事故有着同样的原因，同时未遂事件的发生又没有造成损失，因此未遂事件的管理与事故管理既有相同点，也有不同点，对于未遂事件，①原因分析上采取与事故管理同样的标准，并遵守原因不清楚不放过的原则；②未遂事件虽然没有造成损失，但若任其发展，必将带来伤害事故的出现，因此在纠正预防措施的执行上同样要遵守措施不落实不放过的原则；③未遂事件的处理应以消除隐患为主，不提倡处罚（这一点与事故不同），原因在于毕竟未遂事件没有造成损失，同时如果强调处罚，可能会导致基层员工报告未遂事件的意愿受到影响，因此未遂事故不强调处罚，强调的是积极的报告并在企业范围内的分享，即事件的经验没有分享不放过。

4 未遂事件的管理流程

未遂事件主要流程如下：

4.1 未遂事件的报告

未遂事件的报告主要以基层员工为主，因为他们是未遂事件的当事人，未遂事件的报告也要强调时效性，应当做到发生后立即报告，根据石化企业的组织特点，未遂事件的报告对象应是基层单位（比如车间，工段，小队等）的主管或安全负责人，报告要清楚的叙述事件发生的经过。鉴于工作现场的实际情况，可以口头报告，由基层单位统一填写规范的报告文本，结合石化企业的实际，报告可以以电子文档形式传递。

4.2 未遂事件的调查

基层单位在接到报告后，应依据事件潜在的危害程度，参照企业的事故管理标准，对未遂事件做出一个评估，在此基础上组织开展调查。通常，未遂事件的调查基本上是在一个基层单位内部展开的。必要时，可以向上一级管理部门申请协助。并将调查的事件的原因填写到报告表中。

4.3 未遂事件的整改

原因调查清楚后，应将未遂事件报告交由基层单位的主要负责人做出评论，评论内容主要是提出整改措施（超出本单位职责范围的，可以提出整改建议），然后将报告递交至上一级单位（厂，处，矿，分公司等）HSE部门，由HSE部门审核后交主管领导审批，经审批后的未遂事件报告表，由HSE部门传递至各相关单位，协调实施各项整改措施。并由HSE部门定期跟踪，整理，归档。

4.4 未遂事件的分享

经由审批后的未遂事件报告，一方面交由各相关单位落实整改措施，另一方面应传递至所有基层单位进行分享，讨论。以便其它单位发现相似的隐患。做出整改。这也是未遂事件报告制度的一个重要内容。

5 未遂事件管理的要点

有效开展未遂事件管理的要点在于要由基层员工的积极主动地参与，不同于工作过程或工作场所的审核或检查，这些HSE活动基本上是自上而下，对于未遂事件而言，应是一个自下而上的活动，只有基层员工充分理解主动参与，未遂事件管理才能有一个坚实的基础。要做到这一点，一定要贯彻“不处罚”的原则，要鼓励员工把发现/经历的未遂事件报告上来，只要不是触及相关禁令的，不能责怪，不能处罚。创造一个宽松良好的安全报告环境。在未遂事件管理开展的初期，可以考虑给每个基层单位定出一个具体的数量要求，并定期对收集到的未遂事件做出评选奖励。

6 未遂事件分享

对于收集到的未遂事件，在落实整改措施的同时，一定要坚持分享原则，在各基层单位分享，这样才能真正体现未遂事件管理的意义。如可组织职工将发生在自身和周围的真实的未遂事件进行描述撰写，以职工朴实的语言，说明事件发生的经过、可能的后果、本应采取的处置方法、应该吸取的经验教训等，单位可将其汇编成册，成为职工学习的教材，达到信息共享、经验共享、事故教训共享，通过学习、讨论、分析、参考本教材，可以提高事故预防意识和安全生产技能，为保证企业和职工的生命财产安全打牢思想堤坝。

[1]GB/T 28001-2001职业健康安全管理体系 规范[S].

徐芳，注册安全工程师，安全评价师，现在河南油田水电厂从事安全管理工作。

张箫铃

2011-06-07