逆行髓内钉固定治疗股骨髁上及中下段骨折96例近期疗效分析

倪文卓，魏鑫铭，齐继峰，李秀成，宋爱国，朱国强

(北京水利医院，北京100036)

股骨髁上、髁间骨折多由高能量损伤所致，在这类骨折中，软组织损伤严重、骨折端多为粉碎，骨折线的延伸可影响伸膝装置，故临床处理颇为棘手。近年来，随着内固定材料、器械的进步，手术技术的改进和微创手术的发展，使股骨髁上、髁间骨折的治疗有了长足的进步。我院自2004年12月～2008年12月应用髓内钉采用逆行固定方式治疗股骨髁上及股骨中下段骨折96例，并获得近期随访，现将临床应用中的初步体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 96例患者，男66例、女30例，年龄21～83岁、平均41岁。致伤原因:车祸伤59例，坠落伤24例，压砸伤6例，跌倒摔伤6例，病理性骨折1例。按 AO分型，33-A 56例，32-A 12例，32-B 20例，32-C 8例。开放性骨折6例，其余均为闭合性骨折。本组病例均行髓内钉逆行固定治疗，并获得6个月以上的临床和X线检查随诊。

1．2 手术方法 静吸复合麻醉56例，硬膜外麻醉40例，患者仰卧于可透X线手术床上，患侧肢体屈膝40°～60°，在髌韧带正中做约3 cm纵形切口，于髁间窝后交叉韧带股骨止点前方用钻开孔置入定位针，经正侧位透视检查，要求定位针在正侧位均沿股骨长轴走行且位于髓腔正中。确定位置良好后依次以扩髓钻扩大入点，手法复位骨折，确定骨折复位满意后置入导针、扩髓、插入髓内钉。针尾端埋入髁间窝软骨面下2～3 mm。然后依所用髓内钉类型常规锁入远近端横行锁钉(Fixion髓内钉可省却扩髓和近端锁钉)。术后可放置负压引流，不需要外固定，术后24～48 h去除引流管后即开始CPM锻炼。如患者依从性良好，术后即可扶拐离床，患肢不负重行走。一般术后3个月患肢可在扶拐保护下渐进性负重。

2 结果

17例采取有限切开复位，其余79例全部行闭合复位，手术时间30～150 min、平均100 min。依照X线片示骨折线模糊或消失，骨折端有连续性骨痂通过，患肢去拐负重行走不少于30步，局部无疼痛为骨折临床愈合标准，本组愈合时间为12～24周、平均18周，9例因骨折迟延愈合及不愈合于术后4～12个月行骨折周围植骨，其中4例行局部接骨板辅加固定，均获得愈合，膝关节活动度平均为115°。临床功能评价根据膝关节Neer评分标准(优≥86分，良≥72分，可≥56分，差 ＜56分)，优56例，良26例，可10例，差4例，优良率为79%。

3 讨论

股骨远端骨折治疗方法的进展是临床探讨的重要课题，治疗方法的选择在骨科临床中远未达到一致的满意程度［1］。对于股骨远端骨折，以往钢板固定是经典的治疗方法，但其手术创伤大、出血多，术中对软组织剥离广泛，骨折不愈合的几率及内固定物的失效率都很高。间接复位技术出现后，并发症的发生率得以大大降低，其典型代表为LISS系统和股骨逆行髓内钉系统。

逆行髓内钉固定治疗有以下优点:①手术不需要特殊的骨科牵引床，操作简便、损伤小、手术时间短、出血少。本组病例手术时间为30～150 min、平均100 min。②髓内钉属于中心性固定，比钉板系统负荷分担好，可以达到早期膝关节功能锻练和早期离床活动及早期负重的目的。③术中对骨折周围软组织剥离少，有效地保存了周围的血运，故骨折愈合时间相对缩短［2］。④对于股骨干中下段骨折，骨折线延伸到股骨远端或股骨近端因各种原因无法作为髓钉入点时，应用逆行方式自股骨髁间窝进行髓内固定提供了一种良好的选择。⑤因为逆行髓内钉是经膝关节内置入，理论上的一些问题如膝关节僵直、膝关节感染、髌股关节退变及滑膜金属反应等常为许多学者所担心［2］，与LISS相比，逆行髓内钉与其在并发症的发生率上是相等的［1，3］。与其他钉板系统相比，逆行髓内钉固定术后愈合时间短，膝关节粘连的发生率明显低于钉板系统［4］。文献报道［5］，逆行髓内钉固定需再次手术更换髓内钉为17%，关节内感染发生率为0．18%，股骨远端骨折术后膝关节活动度平均为104°，股骨干骨折术后膝关节活动度平均为127°。本组病例再次手术为9．4%，膝关节平均活动度为115°，无关节感染及僵直。本组病例最长随访时间为3 a，尚未发现髌股关节退变和滑膜金属反应，取出内固定髓内钉时，病理证实髓内钉入孔为纤维软骨样组织覆盖。Carmack等［6］强调，透视下选择正确的入点可以完全避免对后交叉韧带的损伤。本组病例骨折愈合时间为12～24周、平均18周，9例出现迟延愈合，经植骨及相应治疗后均获得良好愈合，无不愈合发生。

综上所述，逆行髓内钉固定治疗股骨远端骨折及选择性治疗股骨干骨折作为一种微创手术方式已广为专业内认可，由于采用间接复位技术，且为中心性固定，该术式具有损伤小、固定确实等优点，只要严格掌握适应证和熟练的手术技术，可取得良好的治疗效果，对于理论及临床上可能出现的相关并发症，可能是因为本组样本数量偏小，随访时间尚短，未有体现，尚需进一步观察。

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