重型颅脑损伤术后并发脑梗死 34例诊治体会

陕西省安康市人民医院神经外科(安康 725000) 刘 东 李传坤

重型颅脑损伤术后并发脑梗死 34例诊治体会

陕西省安康市人民医院神经外科(安康 725000) 刘 东 李传坤*

目的:探讨颅脑损伤术后脑梗的发病机制、早期诊断及治疗方法。方法:对34例重型颅脑损伤术后并发脑梗死患者的诊断及治疗资料进行回顾性分析。结果:34例患者术前经头颅 CT诊断为脑挫裂伤 26例,硬膜外血肿6例,脑内血肿2例,均经开颅血肿清除、去骨瓣减压等手术治疗后3～ 17h出现脑梗表现(术后麻醉影响消失后患者未苏醒7例,术后意识障碍较术前加重13例,苏醒后意识障碍再次加重7例,新出现瘫痪2例,失语3例,呼吸功能紊乱 2例),CT及M RI提示:单发梗死20例 ,多发梗死14例,经及时停用止血药物、使用钙离子拮抗剂尼莫同对抗血管痉挛、补液及行高压氧舱等治疗后,预后良好 11例,中残 6例,重残 6例,植物生存 3例,死亡8例。结论:伤后严密观察、动态监测CT或MRI,早期预防和诊断,积极正确的治疗,有助于改善并发脑梗死患者的预后,提高生存质量。

重型颅脑损伤,特别是重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死是颅脑损伤的严重并发症之一,更由于其较高的漏诊率、病死率和致残率,严重危害患者的预后。我科于 2007年1月至2010年10月诊治颅脑损伤术后并发脑梗患者 34例,现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组 34例,其中男 24例,女 10例,年龄 7～ 68岁,平均 52岁。患者有明确的头部外伤史,其中车祸伤24例,坠落伤 4例,打击伤6例。受伤至手术时间:2～ 4 h 9例 ,4～ 6 h 10例,＞ 6 h 15例。

2 术前表现 入院时中度昏迷14例,深度昏迷3例,单侧瞳孔散大 14例,双侧瞳孔散大 3例。 GCS评分:3～ 5分 6例,6～ 8分 28例。既往有脑梗病史 4例。头颅 CT检查示:脑挫裂伤 26例,硬膜外血肿 6例,脑内血肿2例。行开颅血肿清除术11例,脑挫裂伤血肿清除术15例,去骨瓣减压术9例,术后均常规给予止血、脱水及营养神经等治疗。

3 术后表现 34例患者于术后 3～ 17h,伤后 5～24h渐出现脑梗死,主要表现为在术后麻醉影响消失后患者仍未苏醒7例,术后意识障碍较术前加重 13例,苏醒后意识障碍再次加重7例,新出现瘫痪2例,失语 3例,术后呼吸功能紊乱 2例。 34例 CT表现为低密度或局部脑沟回变浅,M R表现:T1高信号T2低信号。提示:单发梗死 20例 多发梗死 14例,其中额叶梗死 4例 ,颞顶叶梗死 9例,枕叶梗死7例 ,基底节区梗死12例,脑干梗死 2例。

4 治疗及预后 患者出现梗死表现后,及时停用止血药物,给予钙离子拮抗剂(尼莫同)对抗血管痉挛、监测颅内压力、相应调整脱水、补充液体量,高压氧舱等治疗后,除8例患者死于中枢性呼吸心跳衰竭外,其余 26例患者均健在。 GOS评分:预后良好 11例,中残 6例,重残 6例,植物生存 3例,死亡 8例。

讨 论

重型颅脑损伤并发脑梗死是颅脑损伤较为严重的并发症之一,尤其是并发大面积脑梗死时,其病死率及致残率都大大增加。但由于重型颅脑损伤患者意识条件及损伤本身造成的肢体功能障碍等,造成梗死与损伤的相互掩盖,使梗死极易漏诊。该病是颅脑损伤后的严重并发症,使本来就很危重患者的病情雪上加霜,被称为颅脑外伤中除原发性损伤和继发出血性脑损伤之外的“第三种打击力量”[1]。

颅脑损伤并发脑梗死原因较多,是一个多因素、多途径参与的病理生理过程[2]包括:颅内血肿或水肿压迫、SAH导致的血管痉挛[3,4],血管内膜损害[5]、脂肪栓塞[6]、颅脑损伤医源性脱水药物及止血药物应用等导致的机体高凝状态[7]等。但尚无定论哪一个为主要因素。

由于其较高的病死率和致残率,早期预防、诊断和治疗具有重要意义,由于外伤本身的因素,重型颅脑损伤后脑梗死无法完全避免,临床工作发现,通过早期预防和积极干预,能在一定程度上减少梗死发生的比例。但 TCI的早期表现缺乏特异性,尤其是在重型颅脑损伤患者,极易被颅脑损伤早期临床表现所掩盖。其早期可有类似征象:①术后患者意识及症状体征未达到预期目标甚至加重;②病情反复;③出现梗死定位体征,如:大脑前动脉闭塞导致的下肢瘫痪,大脑中动脉闭塞引起的失语等。对于类似患者,应及时复查头颅CT或MR,排除继发性出血同时早期诊断梗死。

由于梗死脑组织密度的改变必须经过一定时间才能出现,多数伤后 24 h内 CT无阳性表现,但有报道[8]伤后 2 h CT即发现大面积梗死灶,故密切追踪复查CT对早期诊断更为重要。随着近年来CT分辨率的提高,24h内的脑梗死漏诊率也随之下降。目前超早期征象如 CT表现脑岛灰白质界限模糊,成淡的低密度影。对于临床症状在 CT表现无法解释或差别较大时,应适时安排 M R检查以进一步明确诊断。近年来功能MRI如弥散加权成像(DW I)逐渐受到重视,Oppenheim等[9]报道 DW I体积＞ 145 cm3是重度脑水肿极有意义的预测因素,对本病的治疗有重要的参考价值。

对于 TCI患者早期手术处理有着较为积极的意义。手术在处理颅脑损伤本身的同时,可以明显改善TCI的预后。对于脑疝形成、脑水肿或血肿压迫患者,早期手术适时采取标准大骨瓣减压,缓解颅内高压,使受压变窄的脑血管扩张,改善脑组织供氧,降低病死率[10,11],同时.打破高颅压的恶性循环[12,13]引Jaeger等在术中发现行大骨瓣减压后颅内压从 59mm Hg下降到 10mm Hg,脑组织氧分压从 0.8k Pa(6mm Hg)上升到3.07k Pa(23 mm Hg)[14]。

文献报道,长时间高温会导致脑供血减少[15],Schwab等认为应用冰毯将颅内温度持续控制在 33～34℃,能有效控制颅内压的升高,减小梗死的面积[16]。故重型颅脑损伤患者易采用物理降温如冰毯、冰帽,条件允许下可采用亚低温治疗[17],本组病例中 7例出现中枢性高热,4例出现感染性高热,治疗后高热患者中2例死亡,余患者预后较好。

对于脱水药物及止血药物的应用,由于出血及梗死的同时出现,对于重型颅脑损伤患者,药物选择较为矛盾,但对于缓解血管痉挛的钙离子拮抗剂如尼莫同等可早期应用,降低血管痉挛导致TCI的风险。脱水在治疗外伤的同时会加重血液高凝状态,条件具备下颅内压(ICP)监测可起到治疗辅助作用,文献表明,ICP监护在改善预后上起了重要作用。Ghajar等[18]报道34例 GCS评分小于 7分,并持续 24h以上的病例,给予ICP监护和脑室外引流,病死率较对照组明显下降。监测 ICP可以为治疗决策提供依据,指导脱水药和其他降颅压措施的合理应用,能及时发现颅内占位性变化,有助于判断预后;植入脑室的导管还可引流脑脊液降低ICP。

早期高压氧治疗也能降低脑梗死的发生,国外有人在猫大脑中动脉栓塞的实验中,给予一种血红蛋白异构调节因子 RSR-1 3,使氧分压曲线右移,发现实验组大脑氧分压提高,梗死面积减小[19]。

尽管外伤性脑梗塞的综合治疗文献探讨较多,但治疗效果均较差,致死致残率较高,其预防则显得较为重要,早期诊断防止其进一步恶化,有待于随着治疗经验增多和机理的进一步明确,改善患者预后。

[1] 林宜生,李光昭,洪湖强,等.创伤性大面积脑梗死的手术治疗效果分析 [J].中国危重病急救医学,2005,17(2):124-125.

[2] K reiter KT,Coiland D,Bemardini GL,et a l.Predictors of cognit -ive dysfunction after subarach-noid hemorrhage[J].Stroke,2002,33(1):200-208.

[3] Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow,and angiograp-hic findings[J].Neurosurgery,1992,77(3):575-583.

[4] 徐小川,刘 科,黄开华.颅脑损伤继发性脑梗死 [J].中华创伤杂志,1994,10(1):222.

[5] Fujimura M,Kameyama M,MotohashiO,etal.Cerebral infarction in the cau-de nucleus assiociated w ith acute epidura l hematoma and diffuse brain in jury in a child after severe head injury[J].Childs Nerv Syst,2004,20(6):430-433.

[6] 陈晓东,曹作为,李安民.创伤性大面积脑梗死 10例分析[J].中国临床神经外科杂志,2001,6(1):37-38.

[7] 王社军,康 军,杨立庄.颅脑损伤后的凝血功能异常[J].中华神经医学杂志,2003,2(2):145-146.

[8] 孟凡刚,吴承远,朱树干,等.1l例大面积外伤性脑梗死的早期诊断与治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(3):231.

[9] Oppenheim C,Samson Y,Manai R,et al.Prediction of malimant m idge cerebra l artery in farction by diffusion-W eighted imaging[J].Stroke,2000,3l(9):2175-2181.

[10] E1-W atidy S.Bif ronta l decompressive c raniotomy in a 6 month old infant with posttraumatic refrac tory intrac ranial hypertension[J].Pediatric Neurosurgery,2005,41(3):151-152.

[11] Cagavi F,Tekkok IH,Akpinar G,et al.Malignant cerebral in farct-tion secondary to interna l carotid in jury in closed head trauma:good outcome with aggressive treatment-a case report[J].Source Angio logy,2005,56(1):107-114.

[12] Cagavi F,Tdkkok JH,Akpinar G,et al.Malignant cerebral in farction second-dary to internal carotid in jury in closed head trauma:good outcome with aggressive treatment-a case report[J].Source Angioloyg,2005,56(1):107-114.

[13] Duggal HS.New-onset PTSD after thalamic infarct[J].Am JPsychiatry,2002,159(12):2113-2114.

[14] Jaeger M,Soehle M,Meixensberger J.Effects of decom presssive cranie-ctom y on brain tissue oxygen in patients with intracranial hypertension [J].Neural Neumsurg Psychiatry,2003,7 4(4):513-515.

[15] 张延平.颅脑损伤的现代治疗[M].北京:人民医学出版,2003:119-124.

[16] Schwab S,Schw arz S,Aschoff A,et al.Moderate hypothermia and brain tem perature in patients with flevere m idd le cerebral Kit'-tery infarction[J].Acta Neurochirugica Supplement,1998,71(1):131-134.

[17] 将基尧,朱 诚,罗其中.颅脑创伤救治指南 (修订版 )[M].上海:第二军医大学出版社,2003:102-111.

[18] Gha jar JB,Hariri I,Patterson Rh,et a l.Impmi’ed outcon from traumatic coma using only ventricu lar CSF d rainage for ICP control[J].Adv in Neurosurg,1993,21(1):173.

[19] Doppenberg EM,W atson JC,Bullock R,et al.The rationale for,and effec ts of oxygen delivery enhancement to ischemic brain in a feline model of human stroke[J].Annals of the New York Academ y of Sciences,1997,825:241-257.

颅脑损伤 /外科学 颅脑损伤 /并发症 脑梗塞 /诊断 脑梗塞 /治疗 手术后期间

R651

A

1000-7377(2011)01-0057-03

*西安交通大学医学院第一附属医院神经外科

(收稿:2010-06-07)