阴道不规则流血、腹泻、腹水

王晓红,吕 艳,张师前

(1莱芜市人民医院,山东莱芜,271100;2山东大学齐鲁医院)

病历摘要

患者 57岁。因阴道不规则流血 6个月,腹泻 10 d于2010年 11月 24日入院。患者 47岁绝经,未孕。近半年出现阴道不规则流血,色红量少,无阴道排液。10 d前腹泻,大便 4～5次/d,稀便,伴下腹阵发性疼痛,无发热,在当地静滴抗生素好转,近 4 d出现恶心、呕吐。3 d前于当地医院行诊刮病理示子宫内膜样腺癌2级。21 a前行子宫肌瘤剔除术。无外用雌激素史。查体:腹略膨隆,移动性浊音阳性。双下肢无水肿。妇科检查:外阴已婚未产式,阴道通畅,黏膜光滑,内见血迹,宫颈光滑,充血,自颈口流出血水,来自宫腔。子宫水平位,约 40+d妊娠大小,质软,无压痛。双附件区未及明显异常。子宫附件彩超示子宫前位,宫体增大,形态正常,肌层回声均匀,内膜厚约 2.8 cm,双侧附件未见明显异常;腹腔内见深约 6.5 cm液性暗区。盆腔CT示宫颈及宫体饱满,腹盆腔大量积液。胃肠道CT示腹盆腔大量积液。超声检查示胆管息肉,腹腔积液。行全消化道钡透显示左上腹部两处气液平面。胸部正侧位 X片提示左下肺慢性炎症。血生化:胆固醇 6.57mmol/L,余均在正常范围内。尿常规:潜血阳性。肿瘤标志物:CEA 2.7 ng/ml,AFP 5.44 ng/m l,CA125 480.71 U/ml,CA 199 48.23U/ml。

讨论

主治医师甲:患者 57岁,绝经后 10 a出现阴道流血,诊刮诊断子宫内膜癌,但是出现腹水的原因需进一步检查。可先抽腹水,行腹水常规检查以明确漏出液或渗出液。漏出液常见于低蛋白血症、门脉高压、肝硬化、心衰或下腔静脉阻塞综合征等患者的腹水,常呈淡黄清亮,偶为假乳糜性,静置后不凝固,比重＜1.018,Rivalta试验阴性,蛋白定量 ＜30 g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比值＜0.5,细胞计数＜100×106/L。渗出液可见于结核性腹膜炎、恶性肿瘤、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎及霉菌性、寄生虫性疾病患者的腹水,呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性,比重 ＞1.018,Rivalta试验阳性,蛋白总量 ＞30 g/L,细胞计数 ＞500×106/L。

主治医师乙:患者除阴道流血外,尚有腹泻、大便次数增多,稀便,下腹疼痛,恶心呕吐。虽胃肠道 CT扫描未提示异常,但由于大量腹水可能掩盖病变,建议放腹水后再次行CT或 MRI检查。本例不排除子宫内膜癌合并消化系统疾病如胰性腹水,其通常见于慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿,最常见的病因为饮酒和外伤,腹水中淀粉酶含量升高,常达极高值;亦可能是直肠癌、结肠癌等消化系统肿瘤,建议清洗肠道行肠镜检查以进一步明确诊断。

副主任医师甲:患者有不孕病史,提示其可能患有输卵管结核继发不孕。输卵管结核逆行感染引起结核性腹膜炎,渗出性腹膜炎导致腹水形成、腹膜刺激症状从而引起腹痛、腹泻。由于患者无肺结核病史及低热、盗汗等临床表现,可考虑先行PPD试验及血沉测定,PPD试验强阳性对结核病诊断有重要意义;腹水离心后找抗酸杆菌,阳性率会大大提高。若不能明确结核病诊断,也可先行抗结核实验性治疗。

副主任医师乙:患者血清CA125较正常升高,一些特殊病理类型的、恶性程度比较高的子宫内膜癌可于早期发生隐匿性子宫外转移,不排除子宫内膜癌腹膜转移。癌性腹膜炎引起癌性腹水、种植。可于放腹水后再行 CT或 MRI检查,了解盆腔淋巴结情况及其他脏器有无转移灶,行腹水细胞学检查以明确是否有癌细胞。

主任医师:近年来有报道称原发性腹膜癌发病率上升,如间皮类肿瘤、苗勒管类肿瘤,于本例不排除。该类疾病临床症状无特异性,以腹胀、腹痛、腹水及腹块最常见。腹水发生率高达 90%,为草黄色或血性,能分泌多量透明质酸黏液,腹水呈渗出液性质,Rivalta试验阳性。腹膜壁层和胃肠浆膜面散在分布灰白色小结节,其大小不一 ,数量可多可少,绝大多数患者具有此特点。该病可见浑浊腹水,呈黄色、砖红色、鲜红色或酱油色等。壁层腹膜可见厚薄不均的胼胝样增厚。建议腹膜取活检以明确诊断。

后记:根据讨论意见,本例于 2010年 12月 3日行剖腹探查术。术中见腹腔内 800ml浓茶色腹水,胃肝脾表面光滑,子宫略大,双侧附件形态无明显异常,肠管、肠系膜表面、子宫及附件表面、盆腔腹膜表面遍布片状肉红色结节样突起。术中腹水常规:红色,浑浊,无凝块,Rivalta试验阳性,有核细胞计数 1 020×106/L,红细胞计数 10 000×106/L,单核细胞数95%,多核细胞数5%,未见癌细胞。侧盆壁腹膜病灶术中快速病理检查报告为纤维脂肪及间皮组织。子宫内膜病理示子宫内膜型腺癌 2级,浸润肌层达 1/5。行筋膜外子宫切除术、双附件切除术、盆腔淋巴清扫术、腹主动脉旁淋巴切除术。术后病理诊断(齐鲁医院会诊结果):中分化子宫内膜样癌,伴灶性浆液性乳头状癌(UPSC),侵及浅肌层;腹膜间皮瘤(分化较好)。患者术后行常规治疗(加强静脉营养支持、预防感染、预防下肢静脉血栓、纠正低蛋白血症等)。术后 12 d复查肿瘤标志物 CA125 41.64U/ml,CA199 7.4U/ml。术后 12 d开始顺铂 100mg腹腔内灌注,紫杉醇240mg静脉给药。目前患者已带瘤存活 6个月。最近 1次复查血清CA 125 7.92 U/ml,CA 199 6 U/ml。