一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核 83例体会

王 革，赵 毅，张 超，李宏键

(云南省第一人民医院、昆明医学院附属昆华医院，昆明 650032)

脊柱结核手术治疗从早期的单纯脓肿引流、病灶清除逐渐发展到植骨融合、内固定，脊柱稳定的重要性越来越受重视。2000年 1月 ～2009年 10月，我院行一期病灶清除内固定植骨手术治疗脊柱结核83例。现报告如下。

临床资料:本文 83例患者，男 56例、女 27例，年龄 18～75岁。其中 C4～C62例，T4～ T1021例，T1～L233例，L5～S127例;病灶侵犯脊柱单节段 8例，2节段 57例，3节段以上 18例。临床表现均有相应病变部位的不适疼痛，轻度患者有胸部束带感;28例有一侧肢体放射痛，腰椎病例均伴Thomas征，拾物征(+)。截瘫 27例，Asia分级:A级 1例，B级 2例，C级 18例，D级 6例。经临床检查、X线、CT、MRI检查，患者诊断明确。

方法:术前行正规肺外结核标准抗痨方案 HREP(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)四联化疗 2～3周，同时加用喹诺酮类冲击 1～2周，加强支持疗法改善全身症状，卧硬床限制脊柱活动。患者全身症状改善、结核中毒症状缓解，血红蛋白≥100 g/L，白蛋白≥35 g/L，血沉 ＜50 mm/h，可考虑手术。全麻，颈椎采用颈前方入路，胸椎经胸入路，胸腰段采用胸、腹膜外联合入路或胸腔内加腹膜外联合入路。腰椎经肾切口腹膜外或腹直肌旁腹膜外，辅助后方入路进入。进入病灶区，保护周围组织、减少污染，彻底清理脓液、干酪样物质、死骨，处理椎体节段血管，防止术后出血，清理病椎，切除压迫硬膜的病理组织，彻底减压。上下缘椎体软骨板清理干净，然后用自身髂骨或钛笼植入切除病椎后的遗留空洞，用内固定装置固定病椎上下两椎体，重点保持脊柱稳定，放置负压引流或胸腔闭式引流，按解剖层次关闭切口。术后 2～3 d拔引流管。卧床 3周左右，用支具保护脊柱 6个月左右，定期复查X线片，了解植骨融合情况。术后继续四联抗痨药物半年，以后改用HR或 HZ继续服用至 1a。

结果:术后 14 d左右拆线，切口一期愈合，后腰痛下肢放射痛消失。随访 6个月 ～3 a，未发现结核复发，植骨融合，内固定无松动、移位。术后经 X线、CT或 MRI检查，无残留病灶，后突畸形矫正满意，矫正度平均达 70%，术前Cobb角(38.2±7.3)°，术后(11.2±4.8)°。随访矫正度丢失 ＜9°，未发现术后椎管狭窄。

讨论:脊柱结核是全身结核的局部表现，在进行手术治疗前，化疗为基础治疗，也是保证手术治疗效果良好及预防结核病灶复发的基石。化疗方案要保证“早期、联合、适量、规律、全程”方针，标准化疗方案“3HREP/6～15HRE”，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联用药 3个月和异烟肼、利福平或乙胺丁醇二联用药6～15个月。

结核病属于特殊感染性疾病，近年来随发病率增加，耐药病株也不断出现，术前应根据患者的具体情况制定个体化的治疗原则。能否耐受手术应参考:骨破坏的程度和部位、脊柱畸形和稳定性、医院条件和手术技术等诸方面因素而决定。一般认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是:脊髓受压、神经功能障碍、脊柱稳定性破坏、脊柱严重或进行性后突畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则为相对手术指征。术前抗痨治疗必须规范实施达 4周以上，肺结核及其他肺外结核病灶处于静止或相对稳定;混合感染得到控制;脓肿不增大，窦道分泌物减少;全身结核中毒症状改善;内科心肺基础病控制平稳，电解质水平正常。但对于出现脊髓神经功能受压症状应采取积极手术治疗，甚至可视为急诊手术。

病灶处理是实现脊柱结核治疗目的的基础与关键。其目的是清除病灶及椎管内的脓肿、干酪样死物、死骨，保障抗痨药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓及马尾神经的压迫。近年来随脊柱外科内固定发展，脊柱结核术后要获得稳定性，前路融合必须与后路融合同时进行，特别要依靠内固定器械的辅助。随着脊柱内固定技术的发展，大多数学者主张病灶清除、植骨融合后使用内固定。坚强内固定使椎管恢复正常形态后为神经功能恢复创造了条件，又可防止畸形加重或植骨块移位压迫神经。内固定虽然显著提高了手术后脊柱稳定性，但也同时牺牲了脊柱节段功能，因此应用时要严格掌握指征。