颅外头颈部病变所致头痛的病因及其治疗

于炳新，徐婧婧

(山东大学附属省立医院，济南 250021)

颅外头颈部病变引起的头痛包括各种颅外神经痛、颈源性头痛、头皮及颅骨疾病引起的头痛及眼、耳、鼻和口腔疾病引起的头痛等。

1 颅神经痛

颅神经痛是一组常见的，以周围神经病变所支配区的疼痛。疼痛性质为闪电样、针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，轻重不一，重者疼痛剧烈，难忍。最常见的是枕神经痛、耳神经痛、三叉神经痛等。枕神经痛以枕大神经痛为最多见，表现为一则或两则后枕部的疼痛。三叉神经痛为单侧面部疼痛，特点是短促的电击样(针刺样)疼痛，局限于三叉神经分布区。疼痛常由洗脸、讲话、刷牙等日常活动诱发，也可无任何诱因自行发生。疼痛发作突然，终止迅速，间歇期不等。疼痛部位几乎总是单侧，在面部和嘴部可有触发点。根据疼痛部位、临床特征及诱发因素等可确定诊断。注意需排除颅内占位等因素引起的继发性神经痛，影像学检查有利于鉴别诊断。

2 颈源性头痛

2.1 神经源性疼痛 北美颈源性头痛协会制定的颈源性头痛定义是:由颈神经支配的组织所引起的牵涉性头痛。诊断性阻滞是惟一可信的诊断方法。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛，如颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄，椎间孔内通过的神经和血管，都可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激，可造成疼痛和神经功能障碍。

2.2 颈椎间盘退行性变、突出引起的非菌性炎症 颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿，造成引起颈椎间盘源性神经根炎。除直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质，引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛，这时部分患者发生顽固性颈源头痛。

2.3 肌源性疼痛 颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面神经根，特别是其腹侧的运动神经根(前根)受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛;另一方面，持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终未产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。

3 头颈部皮肤、颅骨病变引起的头痛

头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛。原发病灶明显，诊断不难。

4 五官疾病变引起的头痛

头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来，属“牵涉性头痛”，有明显的原发病征象，当征象不显时，如轻度屈光不正、慢性青光眼等，则易漏诊。

4.1 鼻部病变 ①副鼻窦炎:头痛常伴有鼻塞、流涕和局部压痛。除蝶窦炎头痛可在头内深部或球后外，其他多以病窦部位为主。头痛程度常和副鼻窦引流情况有关，除上颌窦为仰卧减轻、直立加重外，其余如额窦、筛窦、蝶窦引起的头痛均为直立减轻、仰卧加重。鼻中隔偏曲可因损及鼻甲，产生以上颌窦区域为主的头痛。鼻窦X线片可诊断急性上颌窦炎和额窦炎，CT冠状面平扫对诊断鼻和鼻窦疾病，包括蝶窦和筛窦高度敏感。头颅磁共振扫描可显示鼻和鼻窦结构，有利于鼻部疾病引起头痛的诊断和鉴别诊断。②鼻咽腔癌肿:典型者除头痛外，有鼻衄、脓涕、后吸性血痰、多发性颅神经麻痹和颈部淋巴结转移。鼻咽腔活检可确诊。少数症状可不典型，应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊。

4.2 眼部病变 ①屈光不正(远视、散光、老视)及眼肌平衡失调:屈光不正所致的头痛为额颞部钝痛及沉重感，可伴眼痛眼胀，常于阅读后引起，可持续数小时之久，常伴有反射性头颈肌肉痉挛的疼痛。远视者可产生经常性头痛，近视者除非有极度散光，一般少有头痛发作。②青光眼:疼痛以患眼为主扩及病侧眶上、前额，有时累及颞部。急性者疼痛可伴恶心、呕吐、视力减退、角膜混浊及眼压增高等。慢性者有视乳头生理凹陷扩大等。测量眼压可明确诊断。③炎症:球后视神经炎的疼痛位于眼球内或眼眶上缘，尤在眼球运动时加重。葡萄膜炎、巩膜炎、蜂窝织炎也常引起眼部并累及周围颅面部剧烈疼痛，但局部征象明显，不易漏诊。

4.3 耳部病变 急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性。局部查体或影像学检查可明确诊断。局部感染扩散引发耳源性脑脓肿可出现严重头痛。

4.4 口腔病变 牙髓炎较少引起头痛，磨牙冠周炎可引起头痛，尖牙跟感染或龋齿可引起三叉神经第二、三支的神经痛表现为持续性疼痛和阵发性刺痛，口含冷水或热水可使疼痛加剧。牙痛有时可扩及患侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛、关节音和张口锁定现象，并有局部压痛。

5 治疗

5.1 原发病的治疗 由眼、耳、鼻、口腔、头部皮肤、颅骨、椎间盘突出、肿瘤等疾病继发的头痛，可因原发病的有效治疗而减轻或消失。

5.2 特异性治疗 神经痛可行受累神经阻滞治疗，如枕大神经、颈神经、三叉神经周围支封闭。三叉神经痛还可给予半月神经节阻滞、射频热凝及微血管减压术等。

5.3 对症止痛治疗 根据头痛的性质和程度，选择合理的止痛药物，缓解或消除头痛症状。较轻的头痛可选用阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾体类抗炎药。较重的头痛可应用杜冷丁、曲马多、吗啡等麻醉用药。神经痛可选用卡马西平、加巴喷丁等抗癫痫药物，伴抑郁焦虑者给予氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁药物。针灸、理疗、中药可用于各种头痛的辅助治疗。