重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析(附48例报告)

张永发

(云南省第一人民医院，昆明 650032)

急性脑膨出是重型颅脑损伤患者开颅术中较常发生的严重并发症。一旦发生急性脑膨出，可导致脑组织进一步缺血缺氧，预后凶险。有文献报道［1，2］，该并发症是重型颅脑损伤患者术后早期死亡的常见原因之一。2008年1月～2011年7月，我院共治疗重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出患者48例，现回顾性分析其临床资料，探讨其发生原因。

1 资料分析

本组48例中，男33例，女15例;年龄13～69(42.1±3.9)岁;致伤原因:车祸伤30例，坠落伤 7例，打击伤3例，跌伤8例。受伤至入院时间30 min～39 h。GCS 3～5分者20例，6～8分者28例;深昏迷26例，中度昏迷14例，浅昏迷8例;单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大19例，瞳孔无变化12例。48例均行头颅CT检查，均有中线移位和颅内血肿，其中血肿出现在损伤对冲部位41例，损伤部位12例，双侧均发生血肿者5例。硬膜下血肿15例，脑内血肿4例，单纯巨大硬膜外血肿19例，颅内多发血肿6例，混合性血肿4例。血肿量较少而中线移位＞1 cm者28例，第3脑室受压消失8例，环池、基底池和四叠体池受压10例、消失2例。合并四肢多发性骨折14例、骨盆骨折9例、张力性气胸10例、腹内脏器损伤5例、创伤性休克8例。

48例均采取颅内血肿清除+大骨瓣减压术治疗。术中均发生脑组织迅速膨出，脑张力高，脑搏动消失，脑组织膨出最高者约4 cm。48例中，迟发性血肿28例，其中对侧硬膜下血肿6例，对侧脑内血肿3例，对侧硬膜外血肿11例，同侧脑内血肿8例;脑疝晚期4例;急性弥漫性脑肿胀7例;创伤后心跳停止、窒息及创伤性休克者4例，广泛性脑挫裂伤5例。

所有患者手术时，均请麻醉医师给予过度换气，同时控制血压，彻底清除血肿和失活脑组织。对术中清除挫裂伤灶及脑内血肿后出现的急性脑膨出(本组12例)，在条件许可的情况下迅速关颅，立即行CT复查，明确血肿部位，清除血肿(本组7例);否则，先探查同侧有无迟发性血肿，彻底清除血肿，如同侧脑内无血肿或血肿清除后脑膨出仍不能消除者，则探查对侧，切忌强行关颅。对双侧开颅减压后，脑膨出仍不能消除、关颅困难者，采用过度换气、脱水及控制性降压等治疗，无效时切除额极及颞极部分脑组织(本组2例)。术中注意保护重要的回流静脉。

术后6个月采用GOS评价预后［3］。48例中，术后并发肺部感染14例、颅内感染4例、多器官功能衰竭3例。9例行二次开颅手术。根据GOS，术后6个月本组良好9例，中残2例，重残5例、植物生存7例，死亡25例。主要死亡原因为原发性脑损伤(14例)、呼吸道梗阻窒息(4例)、再出血和迟发性颅内血肿(7例)。

2 讨论

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中较常见的严重并发症，术前正确、及时判断其危险因素，并予以有效处理，是其防治的关键。

2.1 重型颅脑损伤术中脑膨出的发生原因 通过本组资料分析笔者发现，导致重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的因素有术中迟发性血肿形成、急性外伤性弥漫性脑肿胀、脑疝时间过长(＞4 h)、广泛性脑挫裂伤等。①迟发性血肿(本组28例，58.33%)，其发生机制与颅内压力填塞效应的减轻或消除有关。重型颅脑损伤时，脑内挫伤的小血管及桥静脉亦易损伤，受冲击部位的骨折板障血管及破损的硬膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿，手术去除骨瓣、硬膜剪开、血肿清除或使用脱水剂后，颅内压降低，使原已破损的血管或板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，发生术中急性脑膨出［5］。②急性弥漫性脑肿胀(本组12例，25.0%)，目前大多数学者认为其发病机制为外伤使中脑网状结构、桥脑蓝斑、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管运动功能麻痹失调，脑血管自动调节功能丧失，引起急性脑血管扩张，使颅内压增高。硬脑膜剪开清除血肿后，颅内压突然降低，使脑血管在短时间内扩张，脑血流量和血容量迅速增加，引起急性弥漫性脑肿胀［6］，导致急性脑膨出的发生。此类患者预后差，病死率极高。本组12例急性弥漫性脑肿胀者，死亡7例。③长时间脑疝(本组 3例，6.25%)、低血压(本组 1例，2.08%)、低氧血症(本组 1 例，2.08%)也可诱发术中脑膨出。这是由于脑疝时间长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成脑组织回流受限，导致术中脑膨出的发生;低血压、低氧血症致脑组织缺血、缺氧常导致大片或广泛脑组织低密度水肿，诱发术中出现脑膨出［7］。

2.2 重型颅脑损伤术中脑膨出的防治措施 总结本组48例的治疗经验笔者认为，重型颅脑损伤术中脑膨出的防治措施如下:①术前:a.保持呼吸道通畅，及时给氧，必要时行气管切开;b.适当给予止血药、甘露醇，减少颅内出血、降低颅内压，尽可能恢复血管中枢的自主调节功能，避免因仓促手术导致的恶性脑膨出的发生［8］。②术中:a.大骨瓣减压术选择的骨瓣要足够大(一般应＞8 cm×8 cm)，以免手术操作者术中被动，尽可能包括CT检查所显示的脑挫裂伤灶范围，达到快速降低颅内压的目的;b.在剪开硬脑膜时，应先剪开一小口(2 cm)，再放射状切开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，迅速清除碎裂脑组织和血肿，降低颅内压;c.清除血肿时，首个钻孔即选择血肿最厚的部位，对于脑内深部血肿应定位准确，减少对脑深部结构的干扰。③术后:重型颅脑损伤术中脑膨出的病情危重，预后凶险，术后处理非常重要。应常规神经外科ICU监护治疗，同时保持呼吸道通畅;创伤性大面积脑梗死后，应积极行降低颅内压和改善微循环的治疗，提高局部脑血流量;积极防治并发症，降低病死率。

［1］王召忠，张宜波.急性重型颅脑损伤死亡原因分析［J］.中国医学创新，2010，7(1):73-74.

［2］杨磊，黄斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出28例的治疗体会［J］.广西医学，2010，32(1):89-90.

［3］李庆堂，王凤永，吴环立，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出72例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):93.

［4］黄树文.重型颅脑创伤术中脑膨出原因及防治措施［J］.广州医学院学报，2009，37(1):55-57.

［5］戴荣权，姜新建，任祖东.重型颅脑损伤术中急性脑膨出23例的治疗分析［J］.临床神经外科杂志，2007，4(3):108-110.

［6］张丰进，谭天林，罗力.重型颅脑损伤术中急性脑膨出38例临床分析［J］.西南军医，2010，12(3):438-440.

［7］陆业平，郭一新.重型颅脑手术中急性脑膨出的原因及处理［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):39-42.

［8］刘泽洪，林俊杰.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出防治策略［J］.浙江创伤外科，2007，12(4):341-342.