冠心病的介入治疗

(聊城市人民医院，山东聊城252000)

自1977年9月美国医生Gruentzig在瑞士苏黎世大学成功完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)以来，PCI历经了PTCA、冠脉裸支架(BMS)及冠脉药物涂层支架(DES)时代，目前已成为冠心病的主要治疗手段之一，其适应证主要包括稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTEMI)、STEMI。

1 操作技术

1.1 技术类型 ①经皮穿刺冠状动脉内球囊成形术:为PCI的基础，多用于支架植入术等的提前预扩张。仅在某些冠状动脉病变和临床情况如小血管病变(＜2.5 mm)、分叉病变、分支血管内径较小且局限性狭窄时行单纯球囊扩张术。②经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术:主要适应证为钙化性狭窄和导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越或对球囊扩张有抵抗的病变。③切割球囊技术:适用于支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变、某些冠状动脉开口处病变和轻、中度钙化病变。有研究显示切割球囊并不降低再狭窄率。④定向性斑块旋切术:主要适用于大血管近端非迂曲部位的局限性偏心非钙化病变，也可用于分叉病变。⑤激光血管成形术:适用于完全闭塞病变、中等钙化狭窄、球囊通过失败、开口病变、弥漫性长病变。⑥血管内放射性治疗:一般经球囊高压扩张或切割球囊将狭窄解除后行血管内放射治疗。主要适用于弥漫性支架内再狭窄(长度＞10 mm)、增生性支架内再狭窄及完全闭塞性支架内再狭窄。目前，前两种技术应用较为广泛，对部分严重钙化病变者可配合旋磨术;后三种技术由于疗效不理想且并发症发生率较高已基本废弃不用。

2.2 操作步骤 ①穿刺:股动脉穿刺点一般选择在腹股沟韧带下方约2 cm处(理想穿刺点应在股骨头下缘所对应的体表位置)，穿刺针与皮肤角度为30°～45°，采用Seldinger法进行穿刺。采用桡动脉途径时需先行Allen试验评价尺动脉与桡动脉之间的侧支循环，术前需注意解除患者紧张情绪、适当使用钙离子拮抗剂，置入鞘管后注入少量硝酸甘油。②造影:一般采用Judkins技术可较为容易的将导管插入到左主干开口处，必要时可顺时针或逆时针旋转;将右侧造影导管送入右冠瓣处，导管头朝向左入口，缓慢后撤导管、同时顺时针旋转插入右入口。经桡动脉途径者要求操作医生必须熟练掌握经股动脉途径的冠状动脉介入技术，且反应敏捷、经验丰富。③送入指引导管:经桡动脉介入时对指引导管有下列特殊要求:可视性良好、支撑力强、前端柔软性好、指引导管外层和内膜光滑度良好。选择指引导管时需注意内径、支持力及与冠状动脉开口的同轴性，一般首先从Judkins开始，对左冠状动脉开口可使用XB、EBU、Q-curve等特殊类型导管，对右冠状动脉开口可使用Amplatz导管。④导丝选择和操作:一般对于非闭塞病变或急性血栓性病变依次选择柔软、中等硬度钢丝，对于慢性完全闭塞性病变亦可首选柔软钢丝;一般要将导丝前端送至病变血管的较远端，以提供好的支撑。⑤送入球囊导管行病变扩张:以球囊与靶部位血管直径1∶1选择球囊导管，对准备置入支架的病变先采用小于血管直径的球囊进行预扩张，对于明显钙化或弯曲处病变球囊预扩张要充分。球囊扩张时压力由小向大逐渐增加至球囊上病变压迹消失，球囊扩张压增加至16个大气压仍不能使球囊上压迹消失时需考虑冠状动脉斑块旋磨术。⑥支架选择:血管近端病变应选择径向支撑力强的管状支架，狭窄病变前血管显著迂曲时选择柔顺性良好的支架，分叉处病变选择支撑力较强并有较大侧孔的支架，成角病变选择柔顺性良好和能较好适应血管形状的支架。支架应略长于病变，并覆盖转弯处病变近端和远端部位;对有多处狭窄病变的血管，支架置入顺序应由远至近，需在支架远端再置入支架时需先充分扩张近端支架。目前临床使用支架的多为DES。⑦支架释放压力:尽可能按说明书操作，最低不应低于标准释放压力，最高应视支架膨胀是否充分及与血管直径之比决定，一般用10～14个大气压。当＞16个大气压仍不能使支架满意扩张时，可换用长度短的非顺应性高压球囊对未充分膨胀的支架部位再进行高压扩张，有条件的医院可经冠脉内超声做出评价。⑧支架置入后的效果判断:支架置入后多角度投照，仔细观察支架是否被满意扩张、位置是否正确，近、远端有无撕裂、未被覆盖等情况。

2 围手术期抗血小板药物治疗

术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100～300 mg阿司匹林，以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2～24 h口服300 mg阿司匹林;氯吡格雷的负荷剂量应根据术前服用时间确定，≥6 h和＜6 h者一般分别予300 mg、600 mg，目前有关氯吡格雷最有效负荷剂量仍有争议。最近公布的CURRENT-OASIS 7试验显示，氯吡格雷负荷剂量加倍可明显降低心血管事件和支架内血栓发生率，但可增加出血事件。

3 疗效评价及并发症

近年来药物支架的应用日益广泛，许多国际大规模多中心前瞻性随机临床对照研究均证实其具有良好疗效和较高安全性，但仍具有难以完全规避的风险和并发症发生;对一部分稳定病变采用单纯药物治疗同样可获得较满意疗效和长期预后，对左主干及其合并的多支弥漫病变的疗效仍需进一步评价。常见并发症:①急性冠脉闭塞和无复流:急性冠脉闭塞常由冠脉夹层、血栓形成所致;无复流指PCI时心外膜大冠脉血管狭窄已解除，但远端前向血流明显减慢或丧失，其确切机制尚不清楚，术前及术中使用充足抗栓药物可减少此并发症发生。②冠脉穿孔:是PCI时一个少见但严重的并发症。Kiernan等回顾性分析2000～2008年14 281例接受冠脉介入治疗的患者，70例(0.48%)发生冠脉穿孔，发生原因分别为导丝45例(66.2%，其中88.9%为亲水涂层导丝)、冠脉支架11例(16.2%)、冠脉成形术6例(8.8%)、经皮腔内斑块旋切术8例(11.8%)。③支架血栓形成:常伴心肌梗死，严重者可导致死亡。最近试验数据显示，DES的支架血栓形成可持续发生，支架置入后3 a内每年发生率为0.3% ～1.1%。发生支架血栓形成的近期预后不佳，尤其不能恢复正常血流时;停用双重抗血小板治疗可增加6～12个月时支架血栓形成风险。④对比剂肾病:指对比剂引起的急性肾功能损害，表现为PCI后血清肌酐较术前增高＞44.2 μmol/L或升高＞基础值的25%。基础肾功能中重度减退、高龄、糖尿病、应用肾毒性药物等均可促使此病发生。⑤周围血管并发症:局部血肿、假性动脉瘤和腹膜后出血等是最常见的经股动脉PCI周围血管并发症;经桡动脉途径行PCI术前常规检查桡动脉与尺动脉之间的交通循环情况、术中充分抗凝、术后及时解除包扎可预防术后桡动脉血栓性闭塞和手部缺血发生。