肺癌常见肺外临床表现分析

杨 梅，李慧杰，李秀荣(指导)

(1.山东中医药大学2009级硕士研究生，山东济南250014;2.山东中医药大学2010级博士研究生，山东济南250014;3.山东省中医院肿瘤科，山东济南250014)

肺癌在我国大城市已成为恶性肿瘤发病第1位，且患者长期存活率非常低［1］。部分患者以肺外表现为首发症状，易造成诊断延误。而早期诊断、早期治疗是提高肺癌患者生存率、降低死亡率的关键。现对其肺外临床表现分析如下。

1 转移性肺外临床表现

肺癌具有早期血行或淋巴转移的特点，特别是小细胞癌和腺癌，转移早而广泛，原发性肺癌的典型胸部症状和体征主要取决于原发灶和转移灶的情况。中心型肺癌出现呼吸道症状和体征较周边型肺癌早而明显，周围型病灶除累及纵隔、胸壁、胸膜时出现胸痛外，一般早期多无明显症状，多以转移灶症状为首发。

中枢神经系统。中枢神经系统转移在肺癌的远处转移中最常见，以大脑半球为转移多发区，且发病早，可能与颅内血供丰富以及肺癌的嗜神经趋向特性有关。表现为头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等，由于目前肿瘤与脑血管病发病率均高，多见于中老年人，且肺癌脑转移与脑血管病均以进行性脑神经功能障碍为主症，多无前驱症状，二者较难鉴别。对于突发脑功能障碍、颅内高压或颅内占位性病变者，应警惕原发性肺癌的可能性，应常规做肺部检查，以便早期确诊，减少误诊。

淋巴结转移。锁骨上特别是右锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。典型的多位于前斜角肌区，固定、坚硬而无痛感的肿大淋巴结，逐渐增大、增多，并可以融合与周围组织粘连，这与肺癌肿淋巴结转移的“跳跃式”转移特性有关。当出现锁骨上窝、颈部等处的表浅巴结转移时，由于无明显呼吸道症状，极易将肿大的淋巴结误诊为慢性炎症或淋巴瘤。肺癌的纵隔淋巴结转移的比率较高，特别是小细胞肺癌在确诊时已有80% ～90%发生纵隔淋巴结转移，从而压迫喉返神经、颈部交感神经、臂丛神经、食管、上腔静脉引起声音嘶哑、Horner综合征、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等，并为首发表现，易误诊为喉炎、声带息肉、食管炎及肾炎等［2］。对浅表淋巴结肿大就诊者，除及早做淋巴结活检或针吸穿刺、病理组织学检查外，应仔细检查肺部。对于不明原因的声音嘶哑、面部浮肿、吞咽困难经常规治疗无效者，应仔细查明原因，特别是中老年吸烟者，应及时行胸部X线、CT等检查。

骨骼转移。肺癌骨转移以胸腰椎骨转移多见，常为额骨性。表现为骨痛、关节痛、病理性骨折，可伴有局部压痛。骨破坏需发展到相当程度时X线摄影才显像，即骨脱钙达50%，骨密度下降50% ～70%，病灶达1.0～1.5cm时X线片才能较清晰显影［3］。因此，当以骨关节疼痛伴功能障碍为主要表现而肺部症状不明显时，易误诊为腰椎骨质增生、肋间神经痛、肩周炎等。对原因不明的骨关节疼痛，一般药物疗效不显著，或呈进行性加重，或对轻微外伤的肢体骨折者，应想到有肺癌骨转移的可能，行骨及肺部的相关检查。

脏器转移。肺癌发生脏器转移者较少见，其中以肝脏和肾脏以及肾上腺转移为多。肝脏转移主要表现为纳呆、胁痛、消瘦和黄疸等;肾脏转移可出现尿血或并发肾病综合征以及肾炎等。肾上腺转移可出现阿狄森综合征，主要是由于肿瘤破坏了肾上腺皮质，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致，多表现为皮肤、黏膜棕黑色色素沉着。对原发灶不明的转移癌应重点追踪肺部。

2 非转移性肺外临床表现

肥大性肺性骨关节病。肥大性肺性骨关节病多见于鳞癌，其特征是多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病［4］。前者主要表现为甲床周围红晕、指端疼痛、发胀及麻木的感觉，其发生速度快。后者多表现为大关节的对称性肿痛、肥大，疼痛部位固定。当肿瘤切除后，症状可逐渐得到缓解。肺癌引起的骨关节病变的发生可能与肺癌异位分泌的生长激素有关，其在胰岛素作用存在的条件下与蛋白质在肝脏结合，形成活化生长激素，刺激脯氨酸渗入粘多糖，刺激软骨合成和骨基质形成，引起软骨骺板增宽所致。临床上极易与类风湿性关节炎相混淆。肥大性肺性骨关节病类风湿因子为阴性，没有晨僵现象，抗风湿治疗无效。常规胸部X线检查可发现肺部有异常阴影，当手术切除肺部肿瘤后，关节肿痛迅速缓解。因此，年龄偏大患者，如发现不明原因的对称性、固定性的四肢关节肿痛及杵状指(趾)，特别是用一般抗风湿药物治疗无效时，应作详细的胸部检查，以尽早发现肺内病变。

内分泌症状。内分泌症状多是由于肺癌细胞的变异性，肺癌细胞可分泌20余种生物活性物质和内分泌激素，导致内分泌紊乱而引起内分泌紊乱症候群，如雌激素分泌异常可导致男性乳房发育。抗利尿激素分泌异常引起稀释性低钠血症，表现为厌食、乏力、多尿、烦渴、多饮、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，多见于小细胞肺癌和腺癌。肾上腺皮质激素分泌异常导致的Cushing综合征，表现为肥胖、浮肿、高血糖、低血钾以及抵抗力下降等。甲状旁腺激素分泌异常引起的多尿、口渴、高血钙、低氯征群。5-TH分泌异常表现为皮肤潮红、喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、水样腹泻、阵发性心动过速等［5］。内分泌症群可出现在肿瘤早期或晚期，甚至在肿瘤症状之前。有学者认为异位激素的产生可能与基因选择性表达和激活有关［6］。异常分泌的激素分泌不受体内因素的调节，也不能被超生理量的外源激素抑制。抗癌治疗(肿瘤经手术切除、放疗或化疗)后，有关的内分泌症群可迅速缓解或消失，肿瘤复发或转移后可再度出现，这是与类似内分泌疾病相鉴别的关键。

神经肌肉综合征。神经肌肉综合征主要见于小细胞未分化癌，包括重症肌无力、周围神经病变、小脑皮质变性、脊髓小脑变性、肌病等。有学者认为是由于肿瘤患者免疫机能下降，导致病毒感染而致自身免疫反应紊乱，使神经冲动时释放的乙酰胆碱量减少所致［7］。易被误诊为皮肌炎、重症肌无力等，但肌无力主要影响肢体肌群，眼外肌和延髓常不受累，此外还可引起单侧面痛和眩晕。因此，对原因不明的脑、脊髓、周围神经病变者，尤其是伴低热、咳嗽等症状者，应考虑到原发性肺癌的可能，应及时反复进行相关的检查。

其他非转移性临床表现。血液改变可表现为贫血、粒细胞增多症、红细胞增多症等，凝血性疾病多表现为游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜。肿瘤导致的血栓性疾病大部分是静脉性，极少为动脉性［8］。还可有黑色棘皮症、皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症等。

3 小结

肺癌的肺外临床表现复杂多变，且起病隐匿，常常缺乏典型的呼吸道症状和体征，易造成误诊和漏诊。肺外表现可出现在呼吸系统症状之前12天～18月。有报道首诊误诊率为95.12%［9］。全面地认识和掌握肺癌各种形式的临床表现是早期诊断的重要环节，尤其是以肺外症状首发的病例［10］。掌握肺外临床表现应从转移性和非转移性两个方面着手，转移性临床表现首先要熟悉其常见的转移部位，当这些部位出现转移性病变时应警惕原发性肺癌的可能，并及时做肺部的相关检查以进一步明确诊断。非转移性临床表现通常需要进行一系列的排除性诊断，不能仅凭某一症状或体征主观判断为某系统疾病，应综合分析病史，全面体格检查，特别是在常规诊断和治疗后病情未见明显改善者应常规行胸部影像学检查，必要时行纤支镜检查或其他医技检查。临床医师应不断扩大知识面，拓宽临床思维，重视鉴别诊断，提高临床表现不典型肺癌的早期诊断率。

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