四联疗法治疗重症肩部软组织损害100例

王宏伟，焦富荣，肖忠军，王 勇，戴卫兵，翟文元

(江苏省泰兴市第三人民医院麻醉科，江苏泰兴225400)

重症肩部软组织损害是以肩关节周围疼痛、活动受限及肌组织进行性废用性萎缩为特征的慢性无菌性炎症。2008年1月～2009年10月，我们采用痛点阻滞、针刀治疗、手法松解配合功能锻炼治疗重症软组织损害100例，疗效明显，报告如下。

1 临床资料

100例中，男55例，女45例;年龄45～70岁，平均55.6岁;病程3个月～2年，平均8个月;均为单侧发病。均无明显外伤史，无明显诱因，X线摄片无骨破坏和占位病变。诊断标准为患侧肩部活动受限，上臂呈下垂状，手臂上提小于30°，向各方向稍微活动即感到剧烈疼痛，肩部活动基本冻结。严重者不能自己穿衣和梳头，不能向患侧侧睡，严重影响生活。

2 治疗方法

痛点阻滞:镇痛液用2%利多卡因注射液5mL、地塞米松注射液10mg、5%碳酸氢钠注射液5mL、维生素B12注射液0.4 mg、亚甲蓝液0.05mL，加生理盐水配成20mL的镇痛液。患者取坐位，协助其作上臂上举、外展、外旋等不同方向的活动，找出其显著压痛点，用龙胆紫标记。常规皮肤消毒后垂直进针，有酸胀感时在每一点以不同方向边注射镇痛液3～5mL、边适当退针(不得退至皮下脂肪层)。每周1次，4次为一疗程。

针刀治疗:在局麻下将小针刀刺入痛点或硬结和条索处，顺肌纤维走形方向剥离松解粘连［1］。1周后如仍有疼痛，可行第2次治疗。

手法松解:行臂丛神经阻滞，行手法松解术。患者仰卧，术者一手握住患者肩部、一手握住肘部，先将上肢外展90°，再向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直到贴于床面，上臂上举达180°。稍休息后让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩胛骨，再内收使肘关节达胸骨中线，掌心搭于对肩。在外展、上举、内收等松解过程中常听到咔咔声或撕裂声，继而肩关节向各个方向运动的阻力消失，提示粘连部分已经彻底松解，然后再将患肢被动由内向外环转数次。每周1次，4次为一疗程。

功能锻炼:每天进行功能锻炼，以防止松解后的组织发生粘连，可采用爬墙、俯地画圈等方式。如疼痛较显著者开始可做小幅度活动，逐渐增加活动量，直至达正常范围。

3 疗效标准

优:疼痛症状完全消失，相应体征消失，生活完全自理。良:疼痛症状明显缓解，相应体征大部分消失，生活基本自理。差:疼痛症状减轻后复原，相应体征大部分如前，生活不能自理。

4 治疗结果

优79例，占79%;良19例，占19%;差2例，占2%;优良率98%。无治疗并发症。

5 讨论

重症肩部软组织损害为关节囊、周围韧带、肌腱及滑囊的退行性变以及慢性无菌性炎症所致，可引起关节周围软组织广泛粘连，肩关节疼痛和功能障碍。软组织损害的发生和发展过程中有两个主要环节，一是原发性急性损伤后遗或慢性劳损形成的软组织疼痛，二是因疼痛所引起的肌痉挛和肌挛缩。无论是急性后遗或慢性劳损形成，开始的病变部位在骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织附着处，逐渐发展成炎性纤维组织增生，进一步加剧疼痛［2］。病程较长者可有患肢的肌肉进行性废用性萎缩，以三角肌较明显，肩部软组织损害的压痛点较固定，喙突、大小结节、结节间沟、冈下窝压痛阳性率最高，其次为喙肱韧带、肩峰下、三角肌止点、冈上窝、肩胛上神经投影处、大小圆肌，疼痛重者可累及肱桡滑囊，明显压痛处可触及硬性条索。

痛点阻滞能阻断疼痛传导通道，阻断疼痛形成的恶性循环，尤其是防治疼痛刺激经感觉神经传人脊髓后导致的脊髓和脑的敏化［3］，解除肌紧张和痉挛，解除血管收缩，改善缺氧。利多卡因起效快、弥散力强，能迅速有效地解决肩部软组织损害引起的疼痛，解除肌痉挛;地塞米松注射液有抗炎、抗过敏作用，能有效减轻急性炎症间质水肿，抑制炎性渗出，可有效降低局部组织对损伤后的反应性及防止组织再粘连，加快致痛因子的消除，从而改善病变部位的微循环，解除炎症物质对神经末梢的化学性刺激，促进局部水肿的吸收而止痛;5%碳酸氢钠注射液可提高镇痛液的pH值，目的是缓解组织的酸中毒状态，增加激素的消炎作用，减轻酸性药物注射引起的疼痛，增强局部麻醉药的效果［4］;亚甲蓝液是可吸收性染色剂，低浓度能选择性可逆作用于某些神经末梢，具有明显的止痛效果，配合较大剂量的维生素B12疗效更明显，可使止痛时间延长，镇痛作用增强。针刀可有效地解除局部软组织之间的粘连及软组织骨附着点之粘连。

手法松解可进一步解除软组织粘连，使肩关节达到正常活动范围，从而为疾病恢复及痊愈创造更好的条件。配合功能锻炼可预防粘连，恢复功能。

［1］全国卫生专业技术资格考试专家委员会.疼痛学［M］.北京:人民卫生出版社，2009.516 －517.

［2］宣蜇人.宣蜇人软组织外科学［M］.上海:文汇出版社，2002.282 －298.

［3］吴新民.麻醉学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2010.725.

［4］黄科昌，等.应用改良枝川注射疗法治疗某些头痛的疗效分析［J］.临床麻醉学杂志，1996，12(2):81.