2011年美国心脏协会/美国卒中协会脑卒中一级预防指南解读

张晓丹，王姝梅，秦 伟，胡文立

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京100020)

脑卒中的一级预防是指通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率［1］。2010年12月美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)撰写委员会在《Stroke》杂志上公布的关于脑卒中一级预防指南推荐的更新意见，对自2006年2月的脑卒中一级预防指南公布以来，新近发表的试验结果进行了回顾，对新的试验数据进行了简短综述，对某些指南意见进行了更新，并提供了更新依据［2，3］。参考该指南，对于我们结合我国国情进行脑卒中的一级预防具有重要的参考价值和指导意义。

1 新指南的主要内容与特色

新指南按照危险因素修正的可能性(不可改变、可改变或可能改变)和证据强度(证据充足或证据不太充足)，将首次脑卒中的危险因素和标志物进行了分类。2011年新版指南新增加了出血性脑卒中的预防，并将重点放在以患者为导向的个体化脑卒中预防。首次增加了急诊室脑卒中一级预防的相关内容。推荐建议包括在急诊室进行戒烟干预、血压监测、识别心房颤动并进行抗凝筛查，以及当发现药物或酒精滥用时给予适当的治疗方案。新指南首次增加了改善脑卒中预防策略依从性方面的相关内容。

2 脑卒中主要危险因素的分类与控制

指南指出，对于年龄、性别、种族/人种和家族史、出生时低体重等不可干预危险因素，尽管不可改变，但它们却有助于识别那些脑卒中风险较高的患者，以及可能从可干预危险因素的严格预防或治疗中获益的患者，因此同样应引起我们的重视。对于偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸紊乱、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白升高、高凝状态、炎症和感染等证据不太充分或潜在的可干预危险因素，我们也要给予足够的关注，因为重视这些危险因素同样能让某些个体获益。对各种证据充分的可干预危险因素进行干预是一级预防的核心问题，该指南中罗列了以下证据充分的可干预危险因素:高血压、吸烟和被动吸烟、糖尿病、心房颤动、无症状性颈动脉狭窄、血脂异常、镰状细胞病、绝经后激素疗法、避孕药、饮食与营养，缺乏体力活动和肥胖等。下面就新指南中一些主要的可干预危险因素进行解读。

2.1 高血压 高血压是缺血性脑卒中和出血性脑卒中重要的危险因素。血压越高，脑卒中风险越大。血压，尤其是收缩压，随着年龄的增长而增高。指南明确指出，抗高血压治疗对缺血性脑卒中和出血性脑卒中一级预防的益处非常明确。指南建议根据《国家联合委员会第七次报告(Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure JNC 7)》，推荐常规血压筛查和适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗(Ⅰ类;A级证据)。该指南强调收缩压治疗的目标值是＜140 mmHg，舒张压治疗的目标值是 ＜90 mmHg(Ⅰ类;A级证据)。特别强调患有高血压伴糖尿病或肾病的患者，血压目标值是＜130/80 mmHg(Ⅰ类;A级证据)。

2.2 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一个有效危险因素。吸烟可使出血性脑卒中的风险增高2～4倍。在所有脑卒中死亡病例中12%～14%系吸烟所致。吸烟与缺血性脑卒中和出血性脑卒中存在着明显的相关性，尤其青年人。吸烟还可能加强对其他脑卒中危险因素的影响。被动吸烟也是脑卒中的一个重要危险因素。因此，指南建议推荐不吸烟者、远离吸烟、当前吸烟者戒烟(Ⅰ类;B级证据)。强调使用多模态技术即咨询、尼古丁替代和口服戒烟药，作为整个戒烟策略的一部分(Ⅰ类;B级证据)。

2.3 糖尿病 糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样硬化的危险因素，尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。流行病学调查显示，糖尿病独立增加脑卒中的风险达到1.8～6倍。新指南强调，糖尿病患者的脑卒中风险是可以降低的。值得注意的是，该指南并没有提及控制血糖的标准，因为还缺乏严格控制血糖使卒中风险降低的证据。新指南特别强调严格控制高血压的综合治疗方案使糖尿病患者的脑卒中风险降低。在患有糖尿病的成年人中，用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)治疗高血压是有用的(Ⅰ类;A级证据)。推荐用他汀类药物治疗糖尿病患者，尤其是有更多危险因素者，以减少首次脑卒中的风险(Ⅰ类;A级证据)。FIELD研究显示，对于2型糖尿病患者使用贝特类药物5年非致命心肌梗死事件风险可降低24%。因此指南推荐可以考虑用贝特类药物单药疗法减少糖尿病患者的脑卒中风险(Ⅱb类;B级证据)。

2.4 心房颤动与其他心脏疾病 心房颤动是缺血性脑卒中主要的、普遍的、独立的危险因素。指南建议，在非瓣膜性心房颤动患者中，对所有被视为脑卒中高危者及大多被视为脑卒中中危者，如能安全使用，推荐使用调整剂量的华法林(目标INR 2.0～3.0)(Ⅰ类;A级证据)。推荐根据患者的偏好、估计抗凝的出血风险、高质量抗凝监测的易得性，将阿司匹林用于低危和一些中危心房颤动患者(Ⅰ类;A级证据)。对老年心房颤动患者，积极控制血压并抗栓治疗是有用的(Ⅱa类;B级证据)。对于其他心脏疾病，指南推荐遵循不同的ACC/AHA指南处理以减少首次脑卒中风险［4］。如指南推荐对心肌梗死后心电图有ST段抬高的患者和具有广泛节段性室壁运动异常的左室功能失常患者，给予华法林治疗(Ⅱa类;A级证据)。

2.5 血脂异常 流行病学调查研究显示，总胆固醇水平升高增加缺血性脑卒中发生率，总胆固醇水平降低与出血性脑卒中风险相关。一项研究显示，总胆固醇水平每升高1 mmol/L，出血性脑卒中风险降低20%，高密度脂蛋白胆固醇水平降低是男性缺血性脑卒中的一个危险因素，但其对女性的影响还需要更多的资料来确定。指南建议，对于有冠心病或某些高危情况如糖尿病等患者，推荐在生活方式改变之外采取HMG辅酶A还原酶抑制剂(他汀)治疗以使低密度脂蛋白胆固醇达标(Ⅰ类;A级证据)。

2.6 无症状性颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是脑卒中的危险因素，新指南以较大篇幅强调了颈动脉狭窄增加缺血性脑卒中的风险，并根据新近的试验证据对指南做了更新。无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)和医学研究委员会无症状外科试验(ACST)资料的合并分析，得出的延迟颈动脉内膜切除术(CEA)的5 a总体脑卒中或围手术期死亡风险为11.8%，即刻CEA为6.4%。在长达约2 a的时间里，手术益处与围手术期风险不能相抵。只有当围手术期并发症发生率与这些试验一样低时(＜3%)，才能获得这样的效果。根据欧洲颈动脉外科试验(ECST)、北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)、退伍军人管理合作研究(VACS)的试验结果，2010年脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐颈内动脉狭窄程度非侵袭性影像检查＞70%的有症状患者，CEA加药物治疗效果优于单纯的药物治疗(Ⅰ类;A级证据)［5］。指南建议，对无症状性颈动脉狭窄患者，应筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并采取适当的生活方式改变和药物治疗(Ⅰ类;C级证据)。指南推荐对精心选择的围手术期致残率和致死率＜3%的无症状性颈动脉狭窄(血管造影显示狭窄率≥60%，有效的多普勒超声显示狭窄率≥70%)患者，预防性CEA是有用的(Ⅱa类;A级证据)。应当注意，随机试验结果显示手术获益低于预期，而药物治疗不断进步，3%的手术并发症发生率阈值可能偏高。选择无症状患者进行颈动脉血运重建，应当评估共存病和预期寿命，以及其他个体因素，应当了解患者的偏好并进行一次全面的操作风险和效益讨论(Ⅰ类;C级证据)。因为在所有被引用的CEA试验中都使用了阿司匹林作为抗血小板药，所以应当在CEA的同时使用阿司匹林(Ⅰ类;C级证据)。对精心选择的无症状性颈动脉狭窄(血管造影显示狭窄率≥60%，有效的多普勒超声显示狭窄率≥70%，或如果超声显示狭窄率50% ～69%而CTA或MRA显示狭窄率≥80%)患者，可以考虑预防性颈动脉支架。

2.7 抗血小板治疗 对于阿司匹林用于脑卒中一级预防，新指南同意美国预防服务特别工作组关于在冠心病高危个体中使用阿司匹林的推荐，但应用对象为10 a风险≥10%而非5 a风险＞3%的个体，以平衡冠心病风险降低与阿司匹林导致的出血和出血性卒中之间的矛盾［6］。新指南建议当患者脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险(心血管事件10 a风险6% ～10%)时，将阿司匹林用于心血管事件(包括脑卒中，但不限于脑卒中)预防(Ⅰ类;A级证据)。WHS研究显示，小剂量阿司匹林可使女性致死性以及非致死性心血管事件风险减少9%，脑卒中的风险降低17%。因此指南推荐当女性脑卒中风险高到治疗获益超过治疗本身的风险时，阿司匹林(81 mg/d或隔日100 mg)有助于预防首次脑卒中(Ⅱa类;B级证据)。

2.8 其他 对于患镰状细胞病的儿童，指南建议应当从2岁起接受经颅多普勒(TCD)筛查(Ⅰ类;B级证据)，输血疗法(血红蛋白S目标是从基线的＞90%降至＜30%)对减少儿童升高的卒中风险是有效的。指南明确提出，妇女绝经后激素替代疗法不可用于卒中的一级预防。指南推荐对于不顾口服避孕药增加卒中风险而使用这些药物者，积极治疗卒中危险因素可能是合理的。在脑卒中一级预防策略中仍然占据首位的是生活方式的改善，包括有规律的体力活动、戒烟、适度饮酒、保持正常体质量以及食用富含水果和蔬菜的低脂饮食。新指南建议普通人群钠每日摄入量＜2.3 g，钾每日摄入量≥4.7 g/d。这种生活方式与首次脑卒中风险降低约80%有关，且这对男性和女性来说都是成立的。新指南再次强调了有规律的体力活动和控制体质量对脑卒中的其他几种重要危险因素具有有益的作用并可降低卒中风险。特别强调成人应当每周至少参加150 min中等强度或75 min高强度有氧体育运动。

3 如何将指南应用于实践

循证医学证据证明，脑卒中一级预防指南的长期依从性都相对较低，因此新指南特别强调建立一种预防性卫生服务体系，在有脑卒中风险的所有患者中全面识别和治疗危险因素，鼓励和帮助医务人员启动一级预防措施，并建立支持手段来提高整体人群、患者和医务人员对脑卒中一级预防的依从性。

4 新指南在我国脑卒中一级预防中的作用

总之，新指南对脑卒中一级预防的建议是建立在全面收集和分析现有研究证据的基础上，具有较高的权威性，在预防中具有重要的指导意义。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、社会福利体系等存在诸多差异，需要通过本土人群的前瞻性研究进行调整［7］。随着研究工作的深入，将有更多的证据支持目前尚不完全明确的危险因素的治疗与控制，一级预防药物的效果也将更为明确。根据一级预防指南的分级和循证建议，从不同的路径，分层次实施脑卒中一级预防方案，对于降低脑卒中的发病及其所致的疾病负担将起到积极的作用。

［1］饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1－2.

［2］Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2011，42(2):517－584.

［3］Goldstein LB，Adams R，Alberts MJ，et al.Primary prevention of ischemic stroke:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;Cardiovascular Nursing Council;Clinical Cardiology Council;Nutrition，Physical Activity，and Metabolism Council;and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Stroke，2006，37(6):1583－1633.

［4］Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for themanagementof patientswith unstable angina and non－ST－segment elevationmyocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of PatientsWith Unstable Angina) ［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366－1374.

［5］Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American heartassociation/American stroke association［J］.Stroke，2011，42(1):227－276.

［6］Hayden M，Pigone M，Phillips C，et al.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events:a summary of the evidence for the USPreventive Services Task Force［J］.Ann Intern Med，2002，136(2):161－172.

［7］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010［J］.中华神经科杂志，2010，43(2):154－160.