论我国长期护理保险制度的建设

2011-04-13王玉玫

河南社会科学 2011年1期

关键词：老龄化老年人护理

王玉玫

（中央财经大学保险学院，北京 100081）

论我国长期护理保险制度的建设

王玉玫

（中央财经大学保险学院，北京 100081）

人口老龄化是21世纪人类社会面临的三大难题之一。我国目前已进入人口老龄化社会，面临着未富、少子、老龄化的严峻形势。如何解决老年人长期护理的经费问题，使老年人能够过上有尊严的、有质量的晚年生活是当前社会各方不得不考虑的问题。通过对我国长期护理保障需求和我国目前解决措施的分析，在把握解决我国长期护理保障问题的关键，并借鉴其他国家和地区的成功经验基础上，对建立和完善我国以社会保险为主体、商业保险为补充的长期护理保险制度提出对策和建议。

人口老龄化；长期护理保险；制度；建设

人口、资源和环境是21世纪人类社会面临的三大难题。我国从2000年起已经进入老龄化社会。伴随着老年人口的快速增加，高龄老人和失能老人数量也大幅增长。严峻的未富、少子、老龄化、空巢化形势，凸显长期护理的经济和人力的需求。如何解决老年人长期护理的经费问题，使老年人能够过上有尊严的、有质量的晚年生活是当前不得不考虑的问题。本文通过对我国长期护理保障需求和我国目前解决措施的分析，在把握解决我国长期护理保障问题的关键，并借鉴其他国家和地区的成功经验的基础上，对建立和完善我国以社会保险为主体，商业保险为补充的多层次长期护理保险制度提出对策建议。

一、独特的老龄化社会对我国长期护理保障产生迫切需求

随着我国计划生育政策取得实效和医疗水平的提高使人均寿命延长，我国已进入独特的老龄化社会，凸显建立多层次长期护理保险制度的迫切性。

（一）快速老龄化、高龄化，产生了巨大的养老和护理需求

从2000年我国进入老龄化社会阶段以来，老年人口、高龄人口和不能完全自理的老年人口一直快速增长，对养老和护理产生了巨大需求。截至2009年年底，全国65岁及以上老年人口11309万人，占全国总人口的8.5%。60岁及以上老年人口16714万人，占全国总人口的12.5%①。其中，80岁及以上的老年人口1899万，约占60岁以上老年人口总数的11.4%②，且今后每年以100万人的速度增加，“十二五”期间将超过2600万③。到2020年，60岁以上老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万，占60岁以上老年人口的12.37%。到2023年，60岁以上老年人口数量将增加到2.7亿，与0—14岁少儿人口数量相等。到2050年，60岁以上老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占60岁以上老年人口的21.78%④。当前和今后相当长的一个时期内，我国都将面临着严峻的人口老龄化问题，全国有2830万老年人生活不能完全自理⑤。从这一组数字中，我们看到了我国老龄化问题的严重性，也显示了长期护理保险的巨大需求。

（二）少子化、空巢化使家庭养老和照料功能弱化，老年人的照料迫切需要社会化

传统上，老年人的养老和照料是由家庭来完成的，但是随着我国家庭结构的变化、家庭规模的缩小，家庭照料和护理功能越来越弱化。实施了30年的计划生育政策在使我国的总人口数得到控制、独生子女家庭数量不断增加的同时，也使家庭结构发生了改变。根据人口统计资料，自1987年以来，我国家庭户平均人口数一直在下降：1987年为4.2，1990年为3.96，1995年为3.7，2000年为3.44，2005年为3.13⑥。我国城乡老年空巢家庭超过50%，部分大中城市老年空巢家庭达到70%。随着第一代独生子女父母进入老年，老年空巢家庭将进一步增多⑦。“四二一”、“四二二”家庭模式的普遍化使得中年人在忙于事业的同时，还要承担照顾老年的父母和幼年的儿女的双重责任，老年人的照料和护理迫切需要社会化。

（三）“未富先老”，地区发展不平衡，经济上需要早做准备

我国一方面面临严峻的老龄化问题，另一方面经济上并不富裕。虽然我国以美元计算的GDP总量已达世界第二位，人均GDP自进入21世纪以来也快速增长，2003年突破1000美元，2006年突破2000美元，2008年突破3000美元，但是在全世界180多个国家中排名一直在100名之后，仍属于中等偏低或低中偏高的收入水平。另外，我国老龄化水平呈现东部地区高于西部地区、农村高于城镇的特点，未来我国将面临着以发展中国家的低收入水平去迎接相当于发达国家的老龄化的挑战，面临着越贫穷的地区老龄化问题越严重的局面。我国现行的基本医疗保险制度只提供疾病风险保障，并不提供长期护理费用的保障，结果导致越来越多的不能自理的老年人将医院当成了护理场所，不仅加大了医疗费用的开支，也使有限的医疗资源更加紧张。

二、我国长期护理风险保障现状分析

世界卫生组织（WHO）将长期护理（Long Term Care，LTC）定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。面对巨大的长期护理风险保障需求，我国并未做好准备。目前，我国老年人的长期护理保障主要有两种类型：一是各级人民政府民政部门主导的老年养老服务补贴和社区服务；二是商业保险公司开展的长期护理保险业务。

（一）老年养老服务补贴和社区服务

随着我国社会保障体系的建立，社会福利的作用越来越大。对老年人的照顾从针对健康老年人的免费乘车、游览等转向对高龄、失能老人的照顾。从2005年开始，一些地方政府民政部门在地方财政的支持下，相继出台了有关特殊老年人养老服务补贴办法，并逐步实施。2005年，大连市对城市70周岁以上的分散供养的“三无”老人、享受低保的特困老人和60—69岁失去自理能力的孤寡残疾老人给予养老服务补贴。2007年，兰州市政府投入100万元资金，在兰州市城关区进行居家养老服务工作试点，通过以财政资金购买服务的形式，为城区60岁以上居住在家中的老年人，特别是“三无”老年人及享受低保、生活不能自理的特困老人，提供日常生活照料服务。2008年，天津市开始对享受城市低保待遇或特困救助的60周岁以上需要生活照料的老人发放养老服务政府补贴。2009年，深圳市对具有深圳户籍的老年群体中的高龄老人、特殊群体老人实行货币化居家养老服务补助。2010年，南通市对60周岁以上分散供养的城镇“三无”老人和农村“五保”老人、低保家庭中80周岁以上高龄独居老人、低保家庭和低收入家庭中80周岁以上丧失生活自理能力老人及70周岁以上无固定收入的重点优抚对象每人每月发放100元补贴。北京市对16至59周岁无工作的重度残疾人，60至79周岁的重度残疾人，80周岁及以上的老年人分别发放养老（助残）券等⑧。另外，一些地方政府建立了高龄津贴制度，定期为高龄老人发放津贴。截至2009年末，全国共有430.9万高龄老人已按月领取高龄津贴⑨。

地方政府针对老年人的上述补贴制度，虽然在一定程度上使失能老人得到了一些帮助，但是并不能从根本上解决失能老人的长期护理保障问题。主要体现在：这些补贴实际上是高龄老人补贴和失能人员护理补贴的结合体，失能需要护理的人员只是其服务对象中的一部分；服务内容多种多样，主要靠社区来提供，专业化、规范化程度低；各地政府依其财政能力制定办法，标准不一，也不能适应人口流动的情况；政府以福利的形式提供，承担全部的付费责任，不仅难以控制医疗费用及医疗保险金的支出，还易使人们对政府产生过度的依赖心理，最终随着人口老龄化程度的加大，会给政府财政带来巨大的资金压力。

（二）长期护理保险

长期护理风险不同于医疗风险，不以疾病治疗为核心，而是以生活照料为核心，发生率低于疾病，但往往持续时间长，甚至直到人生命的终结。保障的范围一般包括机构护理和家庭护理。长期护理保险（Long Term Care Insurance）也称长期照料保险，是指为那些因老年、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。老年人是长期护理服务的主要使用者。20世纪70年代，长期护理保险开始在美国商业保险市场上出现⑩。长期护理保险是人口老龄化的产物，在我国尚处于起步阶段。2005年，国泰人寿在上海率先推出了“康宁长期护理健康保险”。2006年6月15日，国内第一家专业的健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，这是国内首个全国性的具有全面保障功能的长期护理保险。它的推出，标志着商业性长期护理保险在我国迈出了实质性的一步。2008年，太平人寿推出了国内首款“乐享人生”团体长期护理保险，它能够解决企业员工85岁以前的医疗、保健、护理等全方位健康需求，可以作为员工福利保障的主要内容。目前，已有越来越多的寿险公司和健康险公司涉足这一领域，保费收入也有所增长。

尽管长期护理保险在我国已有所发展，但是困难仍很多，难以承担起主要的保障责任。存在的主要问题有：国人保险意识薄弱，一直有“养儿防老”的传统观念，长期护理保险还难以让很多人接受；长期护理保障范围广，在诚信机制不足的社会更易发生道德风险，保险公司经营该险种时间短，经验不足，风险控制能力弱；护理标准及专业机构和人员缺乏，难以保证护理质量；长期护理及保险的相关政策法规不健全，不利于该项事业的发展。

三、其他国家和地区长期护理保险经验借鉴

老年人的长期照顾制度建设是解决老龄化问题的重要内容。20世纪60年代，瑞典把社区照顾作为老年福利政策中最关键的部分；20世纪70年代美国产生了长期护理保险；1991年，英国发布了《社区照护白皮书》，强调以“促进选择与独立”为总目标，现已建成分工明确、条理清晰的老年照护体系；1994年，德国正式立法通过《护理保险法》，使社会性护理保险成为并列于健康保险、意外保险、年金保险及失业保险的第5种社会保险；1998年，日本颁布了《护理保险法》，实施强制性互助型的护理保险制度。长期护理保险已成为世界各国老年人长期护理制度建设的主要内容。目前，国际上比较成熟的长期护理保险模式大致可以分为两种，即以美国为代表的商业保险模式和以日本、德国为代表的社会保险模式。

（一）美国的长期护理保险

20世纪70年代中期，在人口老龄化问题越来越突出的背景下，为了满足老年人长期护理保障需要，美国的保险公司推出了长期护理保险。随着人口老龄化程度的增长，越来越多的老年人的日常生活需要家庭护理和其他形式的帮助，长期护理保险市场发展迅速，目前长期护理保险已成为美国健康保险市场上最重要的产品之一，也是美国企业员工福利的一种新型内容。

美国的长期护理保险具有明显的商业性特点：长期护理保险是保险公司提供的特殊的健康险产品，社会居民自愿投保；产品种类多，能满足不同人群的需求；美国保险监督官协会制定了长期护理保险示范法规，规定了保险公司在制定长期护理保险条款时应遵守的最低标准和投保方应享有的权利，规范了该险种的发展；1996年美国政府出台了HIPAA法案（也被称为The Kennedy-Kassebaum Health Care Bill），规定了一些对购买商业长期护理保险的个人和企业的税收优惠政策，从而刺激了长期护理保险的发展。

（二）日本的长期护理保险

日本的长期护理保险虽然出现得较晚，但它是由政府作为管理主体强制执行的，具有社会保险性质。在发达国家中日本是进入老龄化社会最晚的国家（1970年），但它是老龄化速度最快的国家，具有“少子老龄化”的人口特征，75岁以上高龄人口的快速增长是日本面临的最大问难。在老年人赡养系数上升、医疗费用支出大幅增加和人均GDP超过美国位列七大工业国第一的背景下，日本政府于2000年4月1日正式实施了社会保险型的长期护理保险。规定40岁以上的人必须全部加入长期护理保险，并为自己在今后能得到公共护理服务而支付一定的保险费（承担50%的保费）。被保险人在发生公共护理费用支出时，通过申请和认定，将会得到护理保险制度所提供的各种护理服务，包括家庭护理和护理机构护理（11）。

日本的长期护理保险属于社会保险体系的范畴，其优点是：由于强制全体国民参保，较好地解决了全社会面临的老年护理问题，体现了公平性，具有明显的社会福利性。其缺点是：灵活性差，难以满足高层次需求人群的高档护理需求；只对65岁以上人群提供护理保障，65岁以下人群缺乏保障。

（三）德国的长期护理保险

德国的长期护理保险采用的是强制性长期护理保险与补充长期护理保险相结合的模式。德国于1993年颁布了护理保险法，并于1995年1月1日正式实施。在强制性的长期护理保险之外，私营健康保险公司还提供补充长期护理保险，这种社会保险与商业保险相结合的发展模式，既满足了人们对长期护理保险的多层次需求，也避免了政府财政负担过大。

通过实施护理保险，美国、日本和德国在很大程度上解决了老年人生活护理的开支，对于缓解老年贫困和维护社会稳定起到了积极作用（12）。

四、建立和完善我国长期护理保险制度的构想

长期护理保险有多种实现模式，世界各国均根据自身的特点选择了恰当的模式，我国也应结合独特的老龄化社会实际选择恰当的模式。

（一）我国长期护理保险制度设计

笔者认为，根据我国“未富先老”、“少子化”和经济不发达的特点，借鉴其他国家和地区的经验，长期护理保险应与我国现行的养老保险和医疗保险一致，采取多层次保障模式，即实行强制的社会保险和自愿的补充商业保险相结合的模式。

1.尽快建立我国基本长期护理保险制度

如前所述，目前我国政府对长期护理风险保障问题已有所认识，并通过高龄及特殊老人补贴、社区服务等方式给予保障，保险公司也通过长期护理保险给予高收入人群以保障。但是这些做法只能暂时缓解部分老人的护理难题，对满足在我国经济不发达的基础上快速老龄化、高龄化、少子空巢化趋势加剧的情况下人们对长期护理保障的需求来讲，还只是杯水车薪。建立符合我国国情、具有长期稳定性的保障制度——基本长期护理保险制度已迫在眉睫。

我国的基本长期护理保险应纳入社会保险体系，与已基本覆盖全民的基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险）同时投保，由人力资源和社会保障部门的医疗保险机构进行管理。保障程度以满足居民的基本护理需求为标准。保险费由政府、雇主和个人共同分担，政府给予经济困难人群保费补贴，城镇退休人员也应缴费，建立基本长期护理保险基金，实现完全的互助共济，这样做能使长期护理风险更加分散，有利于降低保险费率。

这一基本制度的建立虽然会遇到许多困难，但是尽早建立意义更加重大。一方面，通过该制度，可以建立长期护理风险保障的责任分担机制，明确政府、雇主和个人家庭的责任，调动多方面的积极性，同时表明政府对全体国民的责任心，给社会公众以信心，有利于提高公众的保险意识，解决老年人长期护理保障问题，提高老年人生活质量。另一方面，可以为社区服务的发展、商业保险公司开展长期护理保险及其他投资者投资长期护理相关产业指明方向，为我国和谐社会的建设奠定社会基础。

2.完善我国商业长期护理保险制度

在我国社会保障体系建设过程中，商业保险是社会基本保险的重要补充。因此，保险公司开展的商业长期护理保险应与基本长期护理保险相配合，共同应对老年人的长期护理风险。国家应鼓励保险公司发挥风险管理经验丰富的优势，加强风险管控，提高长期护理保险的经济效益。鼓励保险公司开发适合消费者需求的、丰富的长期护理保险产品，特别是应重视对那些可以作为员工福利的团体长期护理保险产品的开发，并拓展营销渠道，提高市场占有率。监管机构应借鉴美国的监管经验，尽快制定长期护理保险产品开发、条款设计、保障基本标准、产品经营及被保险人保护等监管规则，规范长期护理保险业务，促进长期护理保险的健康发展。

（二）建立和完善我国长期护理保险制度的相关保障

1.制定相关法律法规，加强法制建设

其他国家和地区的经验证明，长期护理保险的发展必须以明确的法律法规为基础。目前，我国政府和各级立法机构应尽快制定长期护理保险相关法律，明确其地位、作用、经营方式、经营目标、经营者、经营原则及相关标准，尤其是护理的范围和护理标准，明确护理保险金的支付标准等，为长期护理保险的发展提供法律依据。同时加强监督和执法，切实保障被保险人的利益，改善失能老人生存状况，提高国民的生活质量，增进社会福利。

2.明确政府责任，加大政策支持力度

在多层次的长期护理保险体系中，政府既是主导者、支持者和监督者，又承担一定的保费支付责任。长期护理风险保障表面看来是家庭的责任，但是当社会进入老龄型社会后就是社会问题了，国家就应承担更多的责任。政府除了尽快建立长期护理保险的相关制度，承担监督责任以外，还应提供切实的支持和保障。一方面，直接承担基本长期护理保险中国家应付的保险费，同时建立困难群体保费资助制度。实践中可以将目前财政承担的对失能人员的护理补贴从养老（助残）补贴中剥离出来，纳入基本长期护理保险基金中政府缴费部分，其余部分由财政资金直接支付。另一方面，借鉴美国等国家经验，通过产业政策和税收政策给予经营长期护理保险及其相关护理服务产业的经营者一定的支持。在产业政策方面，支持保险业的发展、支持护理设备和技术的研发，发展护理服务产业，规范护理行为，为需要护理的人员提供高质量的护理服务。在税收政策方面，给予经营长期护理保险和提供长期护理设备和技术研发、提供长期护理服务的企业在企业所得税方面的税收减免优惠；给予企业和职工投保基本长期护理保险和基本医疗保险同样的税收优惠，给予企业和职工投保的符合条件的商业长期护理保险和补充医疗保险一样的税收优惠，并尽快研究制定职工和家庭参加长期护理保险的税收优惠政策，鼓励雇主和居民家庭为未来长期护理风险早做资金准备。

3.整合医疗保险经办资源，提高管理效率

目前我国城镇居民和城镇职工的基本医疗保险由当地的人力资源和社会保障机构管理，而新型农村合作医疗是由当地的卫生主管机构管理。分散的管理体制，导致这两类机构重复设置了相类似的管理部门，出台了不同的政策法规，甚至有不同的用药目录，这不仅加大了社会医疗保险的管理成本，降低了工作效率，也影响了社会保险的公平性，而且由于两个机构为了完成工作目标而相互争夺参保资源，产生了严重的重复参保问题。据分析，在一些已经实行城乡统一管理的地区，重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%。按2010年城乡参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，明显增加了各级财政的不合理负担（13）。为了解决机构分设、管理效率低下等问题，可借鉴我国台湾地区“全民健保”的经营经验，尽快将“新农合”与城镇居民医疗保险合并，由社保部门统一管理，形成单一的医疗保险采购体系，切实增强医疗保险经办机构的“议价”能力。经过这样的整合，为我国基本长期护理保险的开展和风险防范奠定管理基础。

4.加强风险教育，增强国民保险意识

由于“养儿防老”是中国人的传统观念，而政府和“单位”的照顾是天经地义的责任的“等、靠、要”观念根深蒂固，社会公众保险意识十分缺乏。面对少子、老龄化、不富裕的未来，人们还缺乏相应认知。政府和保险经营者应加强风险教育，保险和社会保障知识进课堂等应落到实处，尽快普及保险知识，提高人们的风险和保险意识。

5.加强人才队伍建设，提高护理服务质量

人才是事业发展的关键，长期护理保险事业的发展需要大量的、高素质的护理保险人才和护理人才。政府应支持和鼓励相关人才的培养，并加强人才管理。建立护理市场的人才准入和退出机制，完善护理人才资格证书制度，提高护理服务质量。

6.促进护理产业发展，增加长期护理服务供给

护理设备和技术的使用和更新可以弥补护理人员的不足，提高护理质量。政府应重视护理产业的发展。一方面，将护理设备研发、生产纳入国家重点支持的产业目录，鼓励护理设备和技术的更新，为长期护理事业的发展提供设备和技术支持。另一方面，加快护理机构建设，增加护理服务供给。由于居民更愿意选择居家养老，在加快护理机构建设中尤其应重视社区护理机构的建设，注重引进先进的护理设施和技术，提高社区护理人员的素质，通过提供上门护理服务等形式，满足老年人的长期护理需求。

注释：

①民政部规划财务司：《2009年民政事业发展统计报告》，参见民政部网站，http：//www.mca.gov.cn/。

②全国老龄工作委员会：《2009年度中国老龄事业发展统计公报》，http：//www.cncaprc.gov.cn/。

③新华网：《2009年我国80岁以上高龄老年人口达1899万》，2010-07-13。

④全国老龄工作委员会：《中国老龄化发展趋势预测研究报告》，http：//www.cncaprc.gov.cn/，2007-12-27。

⑤人民网：《内地老年人已达到1.6亿，人口老龄化形势严峻》，2009年12月1日。

⑥根据国家统计局人口普查及1%人口抽样调查主要数据公报整理，国家统计局网站，http：//www.stats.gov.cn。

⑦新华网：《2009年我国80岁以上高龄老年人口达1899万》，2010-7-13。

⑧根据各地方政府相关管理办法和资料整理、汇总。

⑨民政部规划财务司：《2009年民政事业发展统计报告》，民政部网站，http：//www.mca.gov.cn/。

⑩李超：《关于我国长期护理保险制度设计的思考》，《商业时代》2008年第2期，第74页。

（11）荆涛：《长期护理保险：中国未来极富竞争力的险种》，对外经济贸易大学出版社，2006年3月第1版。