类风湿关节炎合并类风湿血管炎12例临床分析

史玉媛 (临汾市人民医院风湿免疫科， 临汾 041000)

类风湿关节炎(RA)是一个系统性疾病，除关节受累外还有多种关节外表现，如血管炎、肉芽肿、浆膜炎等。其中血管炎是较严重的并发症，患者痛苦大，预后差，早期发现及治疗类风湿血管炎至关重要。现就2001－2010年我院收治的210例类风湿患者中确诊类风湿血管炎患者12例，报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性4例，女性8例，平均年龄50－70岁，病程1－15年。所有病例均符合1987年ACR的类风湿关节炎诊断标准［1］。包括7条:①晨僵:关节内或关节周围晨僵，每日持续至少1 h，持续至少6周。②3个或3个以上关节炎。③手部关节关节炎:腕、掌指关节和近端指间关节至少一处肿胀，持续至少6周。④对称性关节炎:身体双侧相同关节区同时受累。⑤类风湿结节:关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。⑥类风湿因子:阳性。⑦影像学改变:手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。符合以上7项中的4项者便可诊断为RA。

1.2 临床表现 所有患者均为疾病急性炎症期，多关节肿痛明显，炎性指标包括血沉、C反应蛋白、血小板均明显升高。其中6例患者伴不同部位(多在指趾端)干性坏疽，坏疽部位均疼痛明显;2例患者皮肤多发脓肿伴指端干性坏疽，化脓部位疼痛不明显，但患者体温升高;4例患者伴单纯周围神经病变。12例患者中，10例伴肢体不同程度麻木。4例发热，3例 D－二聚体明显升高，类风湿因子在450.0 －2010.0 IU/ml(速率散射比浊法)范围内，C反应蛋白23－156 mg/L(速率散射比浊法)，血沉35－119 mm/h(血沉测试仪法)，血常规WBC(4.0－13.0)×109/L(电阻抗法)，中性粒细胞正常或稍偏高，血小板均升高，血红蛋白 70.0－110.0 g/L(比色法)。胸片:4例支气管炎，均无类风湿结节。心电图:3例ST-T改变。

2 治疗与结果

入院后给予来氟米特片20 mg/d、甲氨蝶呤7.5 －12.5 mg/周、泼尼松 20 －60 mg/d、拜阿司匹林等治疗。D－二聚体明显升高者(大于正常值高限2倍以上)给予低分子肝素钠短期治疗后改华法令维持治疗至少2月，RF＞1 000.0 IU/ml的患者加用益赛普(注射用肿瘤坏死因子Ⅱ受体抗体融合蛋白)25 mg/次，每周两次治疗，所有患者均配合中医活血化瘀药物治疗。所有应用益赛普药物的患者均应用3个月停药。

4例患单纯周围神经病变的患者均以四肢麻木为血管炎主要症状，其中1例发病时间2年，1例发病时间3年。余2例发病时间均大于5年，且均RF＞1 500.0 IU/ml。4例患者均给予泼尼松20－30 mg/d，来氟米特片20 mg/d、甲氨蝶呤、拜阿司匹林及营养神经药物等治疗。发病时间短的2例患者在1月内肢体麻木症状明显缓解，随访6个月肢体感觉正常。发病时间长的2例患者治疗1月，肢体麻木症状无缓解，随访6月RF降至700.0－800.0 IU/ml，关节不适明显缓解，炎性指标降至正常，但麻木症状无缓解。

合并指端坏疽的患者给予泼尼松1 mg/(kg·d)、来氟米特、甲氨蝶呤、拜阿司匹林等药物计量同前。不能耐受甲氨蝶呤副作用(主要是胃肠道反应和肝损)的患者停用此药。治疗半月后6例指端坏疽者症状明显好转，疼痛减轻。2例手指皮肤脓肿合并指端坏疽的患者，半月后疼痛较前稍缓解，脓肿好转但未痊愈，指端坏疽无扩散，继续应用药物治疗，泼尼松起始剂量1 mg/(kg·d)，1月后规律减量服用，共治疗45 d左右，疼痛完全缓解，手指化脓处自愈，坏疽部位无扩散，全部干性坏死。

3 讨论

类风湿关节炎患者的尸检材料显示:血管炎的发生率约为25%［1］，多见于病程较长者。类风湿血管炎的病理机制可能是抗内皮细胞机体与相应内皮细胞结合后激活补体或通过介导机体依赖性细胞介导的细胞毒作用而致内皮细胞损害、免疫复合物激活管壁，诱导细胞释放多种蛋白酶，启动凝血机制，形成血栓［2］。故有血管炎的类风湿关节炎患者多伴有高滴度的类风湿因子、低补体血症、冷球蛋白血症以及血清中还有大量免疫复合物。伴有血管炎的患者多伴有血沉增快、贫血、血小板增多以及白蛋白、球蛋白浓度降低等异常表现。同时类风湿血管炎的炎性细胞浸润血管周围，血管内、外皮增生或血管全层炎性变，导致管腔狭窄阻塞，血管壁纤维素样变性甚至坏死，动脉瘤形成、破裂出血或纤维化等［2］。出现多种临床表现，包括类风湿结节的形成、皮疹、甲周小面积皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡、指端感觉神经功能障碍、突发的单神经病变、肺泡炎、胸膜炎、心包炎、肾脏表现为坏死性血管炎等。其中手指坏死和神经病变是较严重的血管炎表现，可能快速进展［1］。目前诊断类风湿血管炎组织学金标准是出现透壁性浸润和血管壁的纤维性坏死。皮肤活检标准中白细胞破裂也作为一个诊断标准［3］。曾学军等［4］曾报道过 5例类风湿关节炎伴周围神经病患者，其主要病理基础就是小血管炎症和坏死［5］。

文献报道［3］，类风湿血管炎的治疗除采用传统的大剂量皮质激素联合免疫抑制药物(包括硫唑嘌呤和环磷酰胺)来达到长期的病情控制和减少皮质激素的用量，还有血浆分离置换法，抗TNF-α治疗，外源性抗氧化剂的治疗，及局部治疗(包括植皮等治疗)等方法。本研究中免疫抑制药物虽与其不相同，但也收到了较好的效果。

该病临床诊断率较低，漏诊率较高。本研究中210例类风湿患者确诊为类风湿血管炎患者只有12例，血管炎发生率仅5.7%左右，与25%相差较远，这与本研究中未半将RA合并皮疹、肺泡炎、胸膜炎、心包炎、肾脏改变的患者诊断为类风湿血管炎有关。12例患者均伴有高滴度类风湿因子、血沉增快、血小板增多，7例白蛋白均降低(除1例病史1年、首发血管炎的患者)，4例轻－中度贫血，4例低补体血症。7例病程大于10年，2例病程大于5年，3例病程小于5年。除发病率外余上述化验及临床表现均符合文献报道［1］。

类风湿血管炎发病率较低，临床表现多样化，早期易被漏诊，我院收集的资料发生率低于文献［1］，就充分说明这点。本文中1例患者长期双肘关节类风湿结节7年，未引起重视，治疗不规范，最后发展为指端坏疽，虽经治疗后坏疽部位全部干性坏死，但非常痛苦。2例伴周围神经病变的肢端麻木患者，有麻木症状至少3年以上，RF持续高于1 500.0 IU/ml，就诊前曾间断服用多种慢作用药及中药，治疗极不规范，入院后虽经积极治疗，但效果差。因此，了解类风湿血管炎的多种临床表现对早期诊断、早期治疗、控制疾病发展、减少致残率和死亡率均有重要意义，应该引起我们的高度重视。

［1］ 蒋明，DAVID Yu，林孝义，等.中华风湿病学［M］.北京:华夏出版社，2004:743－744.

［2］ 黄清春，沈鹰，储尔良.类风湿关节炎继发性血管炎并周围神经病1 例［J］.广东医学，2006，27(10):1527.

［3］ 陶怡，陈瑞林.类风湿关节炎的诊断与治疗［J］.实用医学杂志，2005，21(13):1369.

［4］ 曾学军，沈敏.类风湿关节炎伴周围神经病变五例临床分析［J］.中华风湿病学杂志，2003，7(1):50 －52.

［5］ 朱静，杨南萍.风湿性疾病伴发周围神经病的临床分析［J］.西部医学，2006，18(2):21 －22.