老年型骨质疏松症患者转子间粉碎性骨折治疗疗效分析

叶斌 陈友燕 马辉 孙伟 陆洋阳 谢伟 周扬 张弛 张海林

随着人口年龄化与人口数量增多，老年型骨质疏松症发病率＞45岁约为50%，＞50岁约为70%，＞75岁约为90%;老年型骨质疏松症患者最容易并发骨折，其引起骨折的发病率占骨折的30%～40%，转子间骨折患者在未来20～30年将进一步增加［1］，粉碎性骨折如果内固定选择不当就会出现不容忽视的失败［2-3］。现对我院治疗62例老年型骨质疏松症患者转子间粉碎性骨折报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组62例，男26例，女36例;年龄65～98岁，平均(79.5±2.7)岁，其中＞70岁48例，占77.4%。左侧29例，右侧33例;住院时间2～4周，平均(2.5±0.3)周。致伤原因:行走滑跌42例，车祸伤15例，高处坠落5例。转子间骨折类型按照Evans分类法:ⅢB型25例、Ⅳ型37例。患者老年型骨质疏松症程度按照Singh指数分级，4级32例、3级19例、2级11例;20例合并有内科疾病，无高钙血症和低钙血症患者，无凝血功能延长的患者。

1.2 临床资料

1.2.1 本组62例患者均进行内固定手术治疗，42例手术于伤后1周内进行，术前常规作皮牵引;5例轻度肺部感染经治疗于伤后1～1.5周内手术，术前常规作皮牵引;15例患有其他内科疾病经治疗于伤后3周内手术，术前常规作骨牵引。

1.2.2 内固定方法选择:ⅢB型12例、Ⅳ型8例因内科疾病原因选择了liss内固定，3例Ⅳ型没有内科疾病的患者选择了liss内固定，ⅢB型13例、Ⅳ型26例采用Richard钉、大转子接骨板和1枚空心钉相结合固定。

1.2.3 术后不使用皮牵引或穿丁字鞋，抗骨质疏松治疗均用鹿瓜多肽、钙尔奇及密盖息同一规范治疗。术后抗凝药物使用10 d。术后第2天上身床每天抬高45°～60°3～4次，常规应用抗生素3～5 d。术后2～3 d即鼓励患者在床上作患肢功能锻炼;4级老年型骨质疏松症患者第3周开始康复训练，4周后扶双拐下地非负重行走;2、3级老年型骨质疏松症患者第5周开始康复训练，7周后扶双拐下地非负重行走;8～12周视骨折愈合情况单拐部分负重行走。

2 结果

2.1 采用皮牵引和骨牵引对疼痛程度影响的评定采用标准视觉类比量表(visual analogue scale，VAS)进行评定［4］;牵引前、后疼痛明显缓解，差异显著(P＜0.05);皮牵引和骨牵引间对疼痛缓解程度无显著差异(P＞0.05)。

2.2 62例患者随访12～96周，平均(52±3.6)周。62例手术患者骨折全部愈合，大转子接骨板Richard钉系统治疗骨折平均临床愈合时间(10.6±1.2)周，liss系统治疗骨折平均临床愈合时间(8.9±0.3)周。围手术期大转子接骨板Richard钉系统治疗患者脑梗死2例、肺梗死1例、肺炎3例、无死亡病例;liss系统治疗患者无死亡、肺梗死及脑梗死病例，肺炎1例。

2.3 按髋关节功能疗效评定标准［5］评定疗效:12～24周优 97.3%、良2.7%、差0%。术后8周下地活动良好。2.4 与手术固定有关的并发症 大转子接骨板Richard钉系统和liss系统的治疗患者未出现髋内翻，无内固定物折弯、镙钉断裂等内固定物意外;3例3级老年型骨质疏松症患者Richard钉主钉出现股骨头颈向上部分切割与抗旋转钉碰撞后未再移位，liss系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者均未出现切割现象;liss系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者均未出现骨折部位的压缩滑动;大转子接骨板Richard钉系统固定的2、3级老年型骨质疏松症患者骨折部位均有压缩滑动现象，术后6周X线片对比钉尖至股骨头软骨下距离均较手术时缩短，其中3例仅相差2～3 mm。大转子接骨板Richard钉系统和liss系统的治疗患者骨折愈合后骨质疏松无明显加重。

3 讨论

3.1 对于股骨转子间骨折采用内固定治疗，能达到早期功能锻炼，早期离床活动之目的，从而有利于患肢功能恢复，减少因长期卧床而出现的一系列并发症。根据随访结果，髋关节功能优良率达100%，无并发症出现达90.5%(其中大转子接骨板Richard钉系统84.6%，liss系统95.7%)，表明大转子接骨板Richard钉系统和liss系统内固定治疗适用于老年型骨质疏松症不稳定型股骨转子间粉碎性骨折，其钉板结构坚强，操作简便，并发症及畸形愈合率均较低。

3.2 固定的牢固性与骨骼质量、骨折类型、复位情况密切相关［6］。不能单纯依靠坚固的内固定物，还应重视复位问题，而骨折的稳定性取决于内后侧骨皮质的良好接触和连续性。我们认为不能在伤后1周内手术的，术前骨牵引是一个重要措施，根据骨折的类型，将肢体置于中间位或轻度外旋位。通常小转子骨折包括大部分内后壁，如其移位较大，则患肢需外旋，以闭合后侧的缺损。牵引后摄片观察内后侧的皮质接触情况，如有缺损或重叠，均可通过调节牵引而达到相对稳定的解剖对位。手术切开复位时，亦应争取实现内后侧皮质骨支持解剖复位，若在不稳定的复位上作固定，势必产生较多的并发症。

3.3 大转子接骨板Richard钉系统固定时，手术中导引针的插入位置亦很重要。进针点一般与小转子平面相对应。在正侧位X线片上，理想的导引针位置均应居中，如果位置改变，我们的体会是宁下勿上、宁后勿前。因为股骨头和颈部骨质最薄弱处恰是在头顶的前上方，在此位置上作固定，骨折端往往不够稳定。本组3例Richard钉主钉对股骨头颈产生切割现象，虽然与老年型骨质疏松有关但主要原因还是外进针位置偏前上方。另外股骨外侧骨皮质比较脆弱，为了防止劈裂，在应用导凿前，局部要充分扩孔，击打时要进退结合，左手把稳方向，沿角度器上的滑槽轻轻击入。大转子接骨板可以有效规定大转子骨折块，但对骨折块没有内支架固定作用，所以螺钉尖端尽量接近皮质骨。主钉上方的抗旋转空心钉非常重要，此观点与丁骁鹏等［7］是一致的。

3.4 liss系统固定时，手术中固定接骨板的导引针应该固定在大转子最突出的部位;近端钉以4～5枚为宜，可以有效固定大转子骨折块，且对骨折块有内支架固定作用，所以近端钉的长度在正侧位X线透视以过骨折线接近但不穿出钉头正前方的皮质为宜;远端固定钉3枚即可。因创伤小固定牢固患者术后第1天即可半卧位并在床上进行力所能及的功能锻炼，术后1周坐轮椅活动，3周扶双拐患肢非负重行走，6周扶双拐患肢部分负重行走，待X线片证实骨愈合后再开始去拐负重行走。

［1］Giannoudis PV，Tsiridis E.Proximal femoralfractures:factors affecting mortality and outcomes［J］.Injury，2006，37(4):677-678.

［2］Haidukewych GI，Isracl TA，Berry DI.Reverse obliquity fractures of the interrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5):643-650.

［3］Baumgertner MR，Cutrin SL，Lindskog DM.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treament of interrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1998(348):87-94.

［4］马荣连，徐小梅，胡树罡，等.小针刀配合等速肌力训练治疗老年膝骨性关节炎的结果分析［J］.实用老年医学，2010，24(4):300-302.

［5］黄公怡，文良元.转子间骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23(10):637-640.

［6］王树寰.临床骨科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:1009.

［7］丁骁鹏，罗荣，郑威伟，等.动力髋螺钉复合防旋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］.实用老年医学，2010，24(5):431-433.