家族性腺瘤息肉病6例报告并国内文献复习

赵 亮，何若冲，畅任伟，郭建生 (山西医科大学第一临床医学院普外科，太原 030001)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)是由APC基因突变所致的常染色体显性遗传性疾病，外显率近100%，其特点是在结肠和直肠内密布腺瘤样息肉，平均癌变年龄为39岁(34－43岁)，如不及时治疗，发生癌变的概率近100%。收集我院的6例FAP患者，对FAP的诊断及治疗进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 本院临床资料 病例1，女，22岁，10年前出现便血，6个月前出现腹胀，便血加重以暗红色为主，电镜示:全结肠，直肠可见弥漫大小约0.2－1.0 cm山田Ⅰ－Ⅲ型息肉，表面光，部分色发红，部分色发白，呈连续性，中间无正常黏膜，扩张蠕动尚可。病理:腺瘤伴中毒非典型性增生。其母亲及妹妹患有FAP，母亲死于结肠癌。入院后行全结肠，直肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，术后愈合良好。

病例2，女，62岁，4年前出现上腹部不适，伴恶心，呕吐，呕吐物为胆汁，后间断出现。电镜示:全结肠散在大小不等的息肉，直肠有一3 cm×4 cm肿物，表面糜烂不平，渗血，降结肠及横结肠有两个蒂息肉约2 cm×3 cm表面糜烂不平，渗血，回盲瓣唇型。家族中大儿子患有 FAP。入院后于2009－04－07行全结肠、部分直肠切除术、残留直肠黏膜剥脱加回肠贮带肛管吻合术。术后病理示:多发性息肉样高分化管状腺癌，侵及浅肌层两切缘，肠系膜淋巴结及系膜动脉根部淋巴结40枚未见癌细胞。

病例3，男，34岁，6年前出现便中带血，未予重视，由于母亲诊断为FAP，遂行电子结肠镜检查示:全结肠密布0.3－0.5 cm息肉。入院后于2009－04－27行全结肠、部分直肠切除术，残留直肠黏膜剥脱加回肠贮带肛管吻合术。术后病理:结肠多发性息肉病，管状腺瘤，腺上皮轻度非典型增生。

病例4，男，23岁，10余年前出现便中带血，鲜红色，量少，伴有腹泻及腹痛，2007－10出现腹痛加重，电镜示:横结肠多发性山田Ⅰ－Ⅲ型息肉，大小约0.8 cm×1.0 cm。入院后于2007－12－25行十二指肠恶变息肉姑息切除，胃空肠吻合术，小肠息肉镜切术。术后病理:十二指肠黏液腺癌，部分为印戒细胞癌，癌组织侵及浆脂肪组织，两端切缘未见癌细胞，肿瘤旁淋巴结可见癌转移(3/12)。

病例5，女，34岁，2年前间断出现腹泻伴黏液脓血便，电镜示:结肠内散在数十个大小不等，直径0.2－0.6 cm 山田Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型菜花样肿物，表面糜烂出血。母亲患有家族性结肠腺瘤病。入院后于2009－06－19行直肠息肉、结肠肝曲息肉剥除术、乙状结肠切除术。术后病理:结肠肝曲绒毛状腺瘤Ⅱ级，距肛门25 cm腺瘤伴中度不典型增生，免疫组化:CK(+)，EMA(+)，vimentin(－)，LCA(－)。

病例6，男，44岁，3个月前发现肛周不适伴间断黏液血便，电镜检查诊断为家族性腺瘤息肉病。其爷爷死于结肠癌。入院后于2007－02－08行经腹联合直肠癌根治术，回肠造瘘术，术后病理:直肠中分化腺癌侵及肌层，淋巴结可见癌转移(1/17)。

1.2 国内34例FAP回顾分析 联合检索中文生物学文献多家数据库，检索关键词为家族性腺瘤息肉病、家族性结肠息肉病、结肠息肉病、FAP、FPC。时间为1999－05～2010－05，于检索到的文章中挑选资料较为完整的34例进行分析［1－5］。

1.3 病例资料分析 ①40例中男20例，女20例。年龄3－72岁，平均年龄30岁。②40例中33例出现血便，16例同时伴有腹泻腹痛，5例无明显肠道刺激症状。③电子结肠镜检查全结肠、直肠息肉为29例。降结肠、直肠息肉11例。④40例中有7例已发生癌变，年龄23－62岁，平均年龄43岁。⑤40例中有6例无明显的家族史。⑥37例病人行手术治疗，其中结肠切除、直肠保留、回肠直肠吻合术13例，有7例术后发现直肠息肉残留及复发，经肠镜下电灼切除后，直肠息肉消失。全结肠、直肠切除、末端回肠造口术9例。全结肠、直肠切除、回肠袋状成型及回肠肛管吻合术13例。结肠镜下息肉摘除术2例，其中1例术后多次复发并多次行结肠镜下息肉摘除术。

2 讨论

FPC是一种常染色体显性遗传性疾病，该病于1721年由Men-zel等首次报道，每8 000－10 000个新生儿中就有1个发病，75%－80%［6］的FAP患者有家族史。本组具有明显的家族史的概率为85%。其发生与遗传基因突变有直接的关系。系第5对染色体长臂5q21上等位基因－APC基因(adenomatous polyposiscoli gene)发生突变所致，该突变基因可由父母遗传给后代，其遗传符合Mendelian遗传规律［7］。

一般在青春期发病，本组的平均发病年龄30岁。少数也可在60－70岁才发病。早期临床症状不明显，有明确家族史的家族成员，即使无临床症状，也应进行定期的随诊检查。平均的癌变年龄40岁。本组的癌变平均年龄43岁。

FAP患者的最典型特征是结肠中密布黄豆大小管状或绒毛状腺瘤，蒂明显，息肉数大于100个以上，表面光，部分色发红，部分轻度渗血，呈连续性，中间无正常黏膜，结肠扩张蠕动尚可。息肉通常较小(2－10 mm)，若大于10 mm则癌变机会为47%，达2－3 cm时则肯定为癌［8］。所以全结肠镜检查很容易观察到其特征性表现。

FAP多在青春期或更早开始出现息肉，临床上以便血主要症状，部分患者合并有便频、稀便、腹痛、贫血。部分患者可出现胃、十二指肠、空肠、回肠息肉。FAP中有十二指肠腺瘤的可达50%－98%，与年龄增长成正相关，通常发生十二指肠乳头及壶腹部周围。随着疾病的进展最终发生癌变，本组中有1例就合并有十二指肠肠黏液腺癌。部分患者合并有肠外表现，如头面部骨瘤或软组织纤维瘤、表皮样囊肿(Gardner综合征)，P-J综合征，视网膜色素沉着，脑瘤(Turcot综合征)，甲状腺癌，肝母细胞瘤，胰母细胞瘤，泌尿系肿瘤。

目前治疗FAP的药物主要是舒林酸(sulindac)和塞来昔布(celecoxib)。舒林酸环氧化酶－2(COX-2)的非选择性抑制剂，目前有大量的临床实验证实舒林酸－非甾体类抗炎药(NSAID)可有效降低FAP大肠腺瘤的大小和数量［9］。但一些实验显示在服用舒林酸期间虽然腺瘤减少但对抑制癌变发生率方面效果不佳。常见的不良反应是结肠黏膜散在少量小糜烂。停用舒林酸可导致息肉的数量增加和体积增大，一般停药3－6个月后多数患者均会复发，并且患者肠道中息肉的数目可以达到或超过服药前的水平，而再次服用舒林酸仍然有效。塞莱昔布为COX-2选择性抑制剂。由于选择性抑制COX-2，副作用明显减少。同时对十二指肠腺瘤也有明显的治疗效果。

由于药物和姑息性镜下息肉摘除术治疗对FAP的远期疗效不佳，最终会发生癌变。目前最有效的治疗方法手术治疗。最常见的手术方式有:①结肠切除、回肠直肠吻合术，由于此种术式没有切除直肠，术后残留直肠腺瘤息肉复发和癌变的比率比较高。优点是术后不影响排便功能，恢复期短，手术的相对风险小。②全结肠、直肠切除、末端回肠造口术，本组有9例行此术，术后复查未见息肉复发，但是缺点是患者失去了通常途径的排便功能。③全结肠、部分直肠切除、残留直肠黏膜剥脱、直肠肌鞘内回肠贮袋肛管吻合术，这是随着手术技术的革新及管状吻合器等相关医疗器械的出现而演变出的一种新的术式，本组有13例应用这种手术方式，术后恢复良好，复查未发现息肉复发。作者在行直肠黏膜剥脱时，为了减少术中出血，在黏膜下层注入1∶200 000的肾上腺素，发现此操作可以有效地减少肌鞘出血。虽然在造口关闭后的最初几个月内，病人每日排便可达10余次，夜间亦有排便且有粪污现象，常需服用止泻剂控制排便，但6－12个月后可恢复至每日排便3－5次，无夜间排便，个别偶有夜间粪污但不影响日常生活，肛门感觉良好，能明确分辨气体与液体，肛门静息压可达40 mmHg。由于保留了肛门直肠环功能，术后病人排便功能基本正常。这种术式逐渐成为了治疗FAP的主要手术方式。

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