结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌32例临床分析

罗华友 钟 鸣 田 衍 舒 若 孙 亮

结节性甲状腺肿是临床上常见的甲状腺疾病，部分结节性甲状腺肿可伴有甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)。TMC是指直径≤1 cm的甲状腺癌[1]。由于TMC缺乏特异性，其结节常与结节性甲状腺肿的结节混淆，给诊断带来一定困难。现结合我院32例经病理检查证实的结节性甲状腺肿伴TMC患者的临床资料，进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性3例，女性29例。年龄24～73岁，平均41.2岁。28例患者以颈部包块或颈部变粗就诊。4例体检B超检查发现甲状腺肿结节就诊。病程7天～5年，所有患者均无声音嘶哑、呼吸及吞咽困难。所有患者TT3、TT4、FT3、FT4及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。术后病理检查结果均为TMC。

1.2 辅助检查及诊断方法

①B超检查：32例患者均行术前B超检查，均提示有结节占位性病灶，表现为低回声结节、无包膜、边界不清、周边有伪足或毛刺22例(68.75%)；结节内有砂粒样钙化18例(56.25%)；6例颈部淋巴结肿大(18.75%)。②术中冷冻及术后石蜡切片病理学检查：27例术中冷冻切片诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，5例术中冷冻切片报告为结节性甲状腺肿伴乳头状增生，术后石蜡切片确诊为TMC。6例颈部淋巴结肿大者，术中冷冻切片4例诊断为甲状腺淋巴结转移，2例诊断为淋巴结反应性增生。

1.3 治疗方法

28例患者行患侧腺叶+峡部切除术，4例患者行患侧腺叶+峡部切除+对侧叶腺体大部切除+同侧颈部淋巴结清扫术。

2 结果

所有患者术后口服左甲状腺素片，定期随访复查。30例患者获得长期随访，时间为6个月～6年，无患者复发及转移。

3 讨论

结节性甲状腺肿十分常见，结节性甲状腺肿的发生与缺碘和TSH刺激关系密切，结节性甲状腺肿是TSH引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的[2]。TSH的长期刺激在结节性甲状腺肿及分化型甲状腺癌的发病机制中都起着重要的作用。TSH刺激引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生，在，在甲状腺滤泡上皮增生过程中会出现乳头状增生和非典型增生，这种变化有可能发生状甲状腺癌[3]。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在临床上并不少见，其中大多为TMC。TMC是指直径≤1 cm的甲状腺癌，是分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤，预后较好，病理类型多为乳头状癌和滤泡状癌[4，5]。但TMC如不能及时诊治，有可能逐渐发展为进展期癌，因此，结节性甲状腺肿合并TMC及时诊断、治疗尤为重要。由于结节性甲状腺肿大多表现为大小不一的多发结节，并发TMC常无临床症状，体积小，多位于甲状腺腺体中间及背侧，临床体检时难触及，表现隐秘，在多个大小不等的结节中，由于结节性甲状腺肿的结节更为明显突出而掩盖TMC的存在，因此并存的TMC的术前诊断存在一定困难，容易误诊。误诊原因主要有：①满足结节性甲状腺肿的诊断，而忽视结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断；②对结节性甲状腺肿囊性变并发囊腺癌的认识不足；③对结节性甲状腺肿合并其他甲状腺疾病认识不足，习惯用1种疾病解释；④结节性甲状腺肿合并甲状腺癌为微小癌时，B超或甲状腺扫描等检查准确性差；⑤术中未仔细探查，术后对切除的标本未仔细解剖，未作术中冰冻病理检查。因此，结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌时的诊断应注意：①重视病史与体检，对结节性甲状腺肿中出现与众不同的结节时，如结节的硬度、活动度、光滑度等的不同，或结节增大加快，以及出现颈部淋巴结肿大等变化时，就应高度怀疑合并甲状腺癌的可能。②选择必要的辅助检查。B超是甲状腺的首选检查方法，可发现直径1～3 mm微小结节，如在甲状腺内检出直径< 1 cm的低回声结节,内部出现微钙化、形态不规则、血供丰富,且发生颈部淋巴结异常时,应高度怀疑为恶性结节;对于多发结节,要逐个检查,若怀疑为恶性病变,要密切随访,必要时行穿刺活检来辅助诊断[6]。本组B超检查：32例患者均行术前B超检查均提示有结节占位性病灶，表现为低回声结节、无包膜、边界不清、周边有伪足或毛刺22例(68.75%)；结节内有砂粒样钙化18例(56.25%)；6例伴有颈部淋巴结肿大(18.75%)。③常规开展术中冷冻病理学检查。本组27例术中冷冻切片诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，术中冷冻有利于选择正确的手术方式。④术前细针穿刺细胞学检查是有效的诊断方法，但对多发结节的诊断有其局限性，不能对每个结节作出评估，如在B超引导下进行穿刺可提高诊断准确率。

结节性甲状腺肿的诊断一般并不困难，因结节性甲状腺肿并非肿瘤，不会影响到患者的生存，现多数人认为对无症状且结节不大的结节性甲状腺肿不需要手术。一般结节性甲状腺肿的手术指征[7]：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。对无手术指征者，可密切B超随访，如果具备影像学特征：众多结节中伴有一个或多个不规则、边界不清晰、低回声的实质结节，和伴有砂粒样钙化及回声衰减等特征，应采取积极的态度争取外科手术治疗[8]。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌时，手术是TMC的主要治疗手段。但对手术范围存在争议，我们采取的手术方式是：①术前或术中确诊TMC无淋巴结转移者，行患侧叶加峡部切除。本组行该术式28例。②术前或术中确诊TMC并淋巴结转移者，行患侧叶+峡部+对侧叶大部切除术，同时行患侧功能性颈部淋巴结清扫术。本组行该术式4例。③术前和术中未能确诊，但术后病理检查确诊，且无颈部淋巴结转移，已行患侧叶次全切除，病理检查如发现癌灶已完整切除无残留，采取术后密切随访观察。④对合并远处转移者，行甲状腺全切除，术后行131Ⅰ内放射治疗。所有患者术后常规口服左甲状腺素片行TSH抑制治疗。

[1]Lim DJ,Baek KH,Lee YS,et al.Clinical,histopathological,and molecular characteristics of papillary thyroid microcarcinoma〔J〕.Thyroid,2007,17(9):883.

[2]Light GS Jr.Nodular goiter and benign and malignant neoplasm of the thyroid 〔M〕.In:Sanbiton DCJ.Eds.Textbook of surgery.15th ed.Philadelphia ：WB Saunders company,1997:626.

[3]王惠斌，李瑞平，曾沛强.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的临床分析〔J〕.中国肿瘤外科杂志，2010,2(5)：311.

[4]Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microcarcinoma of the thyroid gland：the Custave Roussy Institute experience 〔J〕.Cancer,1998,83(3):553.

[5]Park YJ,Kim YA,Lee YJ,et a1.Papillary microcarcinoma in comparison with larger Papillary thyroid carcinoma in BRAF(V600E) mutation,clinicopathological features,and immunohistochemical findings 〔J〕.Heas Neck,2010,32(1):38.

[6]刘向娇，叶 真,陈 玲,等.甲状腺微小乳头状癌的超声图像特点〔J〕.医学综述，2010,16(2):313.

[7]吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.第7版.人民卫生出版社，2008：291.

[8]李 强，韩晓婷.结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌的诊断与治疗〔J〕.现代肿瘤医学，2008，16(9):1472.