移植术后移植物抗宿主病并发急性胰腺炎1例护理

吴晴婧,高海英

(复旦大学血液病研究中心,上海道培医院,上海 200240)

异基因造血干细胞移植术(allo-HBCT)是血液系统恶性疾病患者获得长期生存的一种有效治疗手段,但其过程易伴发各类并发症,特别是病毒感染与急性移植物抗宿主病(graft vs hostdiease,GVHD)[1]。移植术后患者免疫力极低,加上大剂量的免疫抑制剂抗排异的治疗使各种机会性感染的概率大为增加,病死率较高[2]。移植术后肠道病毒感染与GVHD可表现出迁延不愈、难治性的腹泻症状;而急性胰腺炎(acute pancieatitis,AP)是由于各种复杂的理化因素使自身胰腺消化所产生的各种消化酶及坏死组织液,通过血液循环和淋巴管途径,引起多脏器损伤。据报道,免疫抑制剂(环孢素A)的使用及巨细胞病毒(HCMV)感染是移植后发病的相关因素[3]。我院于2011年2月收治了1例移植术后GVHD并发AP的患者,经过积极治疗和精心护理,患者病情得到控制并顺利出院,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女,16岁。诊断“急性粒单核细胞白血病”,于2月24日行3/6 HLA半相合造血干细胞移植术,供者为其母亲;预处理方案为:Ara-c+Bu+FLU+MeCCNU+ATG;移植方式为BMT+PBCST;移植后第12天血象植活;第16天患者出现腹泻2次,为黄色稀糊便,伴腹部隐痛不适,考虑肠道感染,予甲硝唑及止泻药物治疗,同时密切监测病毒指标,预防病毒性肠炎的发生,予阿昔洛韦、可耐静脉输注;第20天患者出现频繁呕吐,为内容物,腹痛症状较前加重,大便9次、量约1 300 g,为黄绿色水样便;第21天体温38.1℃,血尿淀粉酶均明显增高,腹部CT检查显示胰腺轻度非特异性增大和增厚,考虑合并急性胰腺炎;第23天患者出现巨细胞、EB病毒活化,腹泻症状加重。治疗上,根据药物浓度调整免疫抑制剂的剂量,同时加强抗病毒、抗真菌及球菌等治疗;针对急性胰腺炎的治疗,包括积极禁食,使用奥曲肽抑制胰液分泌,置胃管行胃肠减压,同时于卡文静脉能量支持;第25天血尿淀粉酶恢复正常;第27天患者双手掌皮肤泛红,双侧前臂、前胸、腹部可见散在分布皮疹,考虑合并皮肤GVHD;第30天患者腹痛明显减轻,肠功能部分恢复,建议少量饮食,以有利于保护肠道完整性,维持肠道屏障与免疫功能,同时补充凝血因子及血浆蛋白,以利于肠炎的治疗,如输入新鲜冰冻血浆、低温冷沉淀等;采用健康儿童粪便悬液及大蒜、思密达灌肠,以预防和治疗肠道菌群失调;第37天出现小便次数频繁,每半小时1次,小便见混有小量鲜血,伴尿急,尿痛症状不明显,合并出血性膀胱炎,第46天皮疹基本消失,第60天腹泻及膀胱炎症状得到控制。患者在移植术后出现腹泻从第20天～第60天,病情反复,日腹泻次数9～22次,日腹泻量775～1 600 g,性状分别为黄色水样便、黄绿色水样便、墨绿色水样便,偶见血水样便。

2 护理

2.1 密切观察病情 护士应密切观察移植后患者腹泻的次数、大便性状及量;是否伴随腹痛,及腹痛部位、性质及持续程度,药物止痛是否有效;是否伴有腹胀及恶心、呕吐症状;监测生命体征,是否体温升高、血压较低;大便是否为血便,尿量如何,准确记录24 h出入量;皮肤弹性及有无脱水表现;密切关注血常规及各项电解质、血尿淀粉酶等生化指标等等,以便及时发现问题,并向医生报告病情变化,及时解决。该患者于移植后第21天出现腹泻加重,频繁呕吐,体温升高,腹痛加剧,立即通知医师,使AP得以及时发现和处理。

2.2 药物治疗及护理 移植后严重腹泻常常因肠道GVHD和感染等多方面原因导致,以分泌型腹泻多见[4]。常用止泻药物包括肠道黏膜保护剂同时具有收敛和肠道黏膜吸附作用的蒙脱石散和减弱肠蠕动功能的盐酸洛哌丁胺等;生长抑素除通过抑制胰液分泌达到治疗胰腺炎的目的,还能够减少内脏出血,达到减少肠液分泌及止血效果。因更昔洛韦、阿昔洛韦、斯沃和可耐等药品可影响血象,故用药时需密切监测血象情况。我院患者的药物配制均在超净台内完成,并严格按操作流程执行,双人核对,以保证用药的安全及准确无误;在严格按时、按量、按速度执行药物治疗的同时,密切观察药物疗效并及时报告医师。胃肠外营养的输注是通过输液泵经中心静脉置管处匀速、持续输入体内,且每6小时用生理盐水10 mL脉冲式通管1次,以预防中心静脉导管堵塞。

2.3 禁食及胃肠减压的护理

2.3.1 禁食和胃肠减压的目的是减少胃酸与食物刺激胰液分泌,同时可减轻呕吐、腹胀及腹泻症状。该患者移植后血小板值仍较低,右侧鼻腔有自动出血现象,故需选择对侧鼻腔放置胃管,操作动作需轻柔、娴熟,避免损伤鼻腔黏膜,插管深度的测量方法为耳垂至鼻尖再到剑突与肚脐连线中点,长度约60～65 cm,使胃管末端位于胃的中下部,以利于胃液的引流,胃肠减压的效果更好[5]。做好胃肠减压管的护理,包括妥善固定、防止脱出、保持引流通畅、密切观察引流物的量、色及性质,并做好记录。鼓励及协助患者定时改变体位,以使引流更为彻底。该患者于移植后第21天置胃管行胃肠减压术,于第25天拔除胃管,期间未发生胃管脱落及堵塞等问题。

2.3.2 加强口腔护理,预防口腔感染,增加患者舒适度。移植患者口腔护理4次/d,分别于晨起、3餐后执行,5%碳酸氢钠和润兴牙龈漱口液交替使用,如有口腔溃疡,可用贝复济喷涂;如发现舌苔增厚,有白膜出现,可遵医嘱给予抗真菌药物含漱;根据咽拭子培养结果选择有效的抗生素含涑液;口唇干裂时,使用红霉素软膏及甘油涂抹。

2.4 腹泻的护理

2.4.1 患者腹泻次数频繁,1 d多达10次以上,量可达1 000 mL以上,如此频繁的腹泻严重影响正常休息,且极大的消耗了体力,故嘱患者尽量卧床休息,必要时可使用便盆和消毒尿垫。放置便盆时动作应轻柔,避免擦伤或划伤臀部皮肤;使用消毒尿垫时要勤更换,保持床单位清洁干燥。

2.4.2 加强肛周护理及预防压疮,患者便后及时用柔软的湿巾纸或消毒后纸巾轻轻擦拭后,用0.1%的碘伏液清洗肛周并擦干,如病情允许可协助患者坐浴10～15 min,水温以接近体温为宜,用消毒毛巾擦干后再用碘仿软膏、氧化锌软膏(强生护臀膏)涂抹于肛周及臀部皮肤,以形成一层保护膜,减少尿液及粪便排泄物刺激局部皮肤,同时又具有消炎抗感染作用;密切观察肛周及尾骶部皮肤有无发红、疼痛、破溃等现象,及时采取积极有效的护理措施,控制肛周皮肤破溃及压疮的进展。该患者在精心护理下患者肛周无破损,亦无尾骶部压疮的发生。

2.5 心理护理 适时对患者进行心理疏导,通过治疗性交流沟通,缓解其紧张、恐惧心理;与患者家属及时沟通,让其了解与患者适当交流病情有利于疾病的治疗和康复;帮助患者与恢复情况较好的移植成功患者联系,通过交流谈心增强其战胜疾病的信心及勇气,提高了治疗的依从性。该患者先后出现了紧张、恐惧、焦虑、对治愈的信心丧失等诸多心理问题,通过在疾病的各个阶段给予相应的心理疏导和护理,使得出现的心理问题及时得到了缓解。

3 小结

造血干细胞移植术后出现的严重腹泻常常是由病毒感染导致的急性肠炎和或急性GVHD的肠道反应两方面因素引起,目前临床上尚无明确诊断指标,鉴别起来也较困难。出现严重腹泻症状的移植患者,一般病程长,病情严重,同时并发AP更是加大其他严重并发症甚至多脏器功能衰竭的危险性。患者经积极治疗和精心护理,AP得到及时控制,严重的腹泻症状虽因病情反复及复杂,亦于移植后第60天治愈。密切观察患者的病情变化,做好腹泻和胃肠减压的观察和护理,遵医嘱正确给药,做好药物的观察和护理是促进移植后严重并发症得以控制的关键所在。

[1]陆道培.我国造血干细胞移植的现况与前瞻[J].中华器官移植杂志,2010,31(2):69-70.

[2]Takatsuka H,Iwasaki T,Okamoto T,et al.intestinal graft-versushost disease mechanisms and management[J].Drugs,2003,63(1):1-15.

[3]Sinha S,Jha R,Lakhtakia S,et al.Acute pancreatitis followingkidney transplantation-role of viral infections[J].Clin Transplant,2003,17(1):32-36.

[4]朱莉,孙爱华,黎智,等.异基因造血干细胞移植术后并发肠道移植物抗宿主病的护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):850-851.

[5]李秋仪,杨成海,李丹,等.改良胃肠减压对急性胰腺炎患者的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(1):144-145.