重型颅脑外伤术后并发全身剥脱性皮炎1例护理

刘治平

(复旦大学附属华山医院,上海 200040)

重型颅脑外伤是脑外科常见急症,也是导致患者死亡的高危因素之一。全身剥脱性皮炎又称中毒性表皮松解坏死型药物疹(TEN),是一种严重的药物不良反应,主要由抗生素、解热镇痛类、磺胺类以及巴比妥类药物所致。主要临床表现为全身皮肤、黏膜出现大面积大疱、水疱以及红斑、糜烂、尼氏征(+),并伴大量渗出,极似烫伤样外观。起病急,进展快。常伴有寒战、高热,患者无论在精神上还是在肉体上都十分痛苦,重症患者可因全身衰竭或感染等继发因素而死亡[1]。我科于2010年1月收治1例重型颅脑外伤术后并发全身剥脱性皮炎、低蛋白血症、肾功能衰竭患者,在医护人员的积极治疗与精心护理下康复出院。现报道如下。

1 临床资料

患者男,33岁。2010年1月27日因头部外伤急诊入院,CT示右颞硬膜外血肿,双额颅骨多发骨折。GCS评分2-4-2。在完善术前检查后急诊行右颞硬膜外血肿清除术。给予抗炎、止血、抗癫痫、营养神经等对症支持治疗,术后3 d行气管切开术,术后14 d患者神志恢复,GCS评分3-6-气切。2月17日患者头面部、胸部、四肢皮肤出现暗红色斑疹伴水泡。皮肤科会诊后怀疑药物过敏,立即停用头孢唑肟、阿米卡星和丙戊酸钠等可疑药物。同时予以甲泼尼龙抗过敏,丙种球蛋白免疫支持,磷霉素抗感染治疗后,效果改善不明显。2月21日皮疹转为暗褐色,患者口腔,外阴部黏膜糜烂,背部出现大片褐色皮疹伴水泡。至2月27日全身皮肤大面积剥脱。同时患者因皮肤大量渗液导致低血容量性肾前性肾功能衰竭,查血肌酐491μmol/L,尿素氮34.9 mmol/L,白蛋白27 g/L,血红蛋白83 g/L。经4次连续性肾脏替代治疗(CRRT),容量复苏,治疗后肾功能及尿量恢复正常。输注红细胞悬液,血浆,白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。予全身皮肤换药。在医护人员的积极治疗与精心护理下,2010年4月3日患者气管切开封管,2010年4月9日各项化验指标正常,全身皮肤已愈合,GCS评分4-6-5,患者康复出院。

2 护理

2.1 消毒隔离 患者置于单人病房,病室内温度宜20～24℃,湿度50%～60%。病房内置绿杀星空气消毒机持续运作,空气细菌菌落数≤200 CFU/m3。限时探视。工作人员进病房需洗手,戴口罩,操作时(如换药、静脉穿刺等)穿消毒隔离衣、带无菌手套。每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭室内物品表面及拖地2次。体温计等物品专人专用。每日患者更换的清洁衣物、被服等放入我病房购置的太空鸟全自动臭氧衣物消毒柜再次消毒灭菌后,再予更换。认真做好消毒隔离措施,可有效避免交叉感染。

2.2 皮损的护理 剥脱性皮炎皮损的护理是至关重要的,能有效的保证治愈和预防感染的发生。保持床单位清洁、干燥、避免局部刺激。及时修剪患者指甲,双手戴保护手套,避免搔抓皮肤引起损伤。我们对小水疱给予保护,防止破溃,让其自行吸收;大水疱在无菌操作下行低位穿刺抽液,减少水疱处表皮剥脱。已剥脱面及结痂处用无菌纱布蘸硫酸新霉素软膏包裹,每日更换。至恢复期,表皮开始自行脱落,可用无菌剪刀剪去翘起的痂皮。协助患者翻身.以防压疮及因翻身不当所致的大块表皮脱落。我们使用Norton改良量表每日评估皮肤状况,填写皮肤观察记录单,并做好交班。有些皮损外貌似正常皮肤,触摸后即出现手套样剥脱,给治疗护理带来一定的困难。所以各类操作动作须轻柔,患者血压监护袖带内衬无菌纱布、避免长时间测量;输液时止血带不可直接接触皮肤.捆绑处应内衬多层无菌纱布。输液使用静脉留置针,固定留置针避免用胶布或贴膜,用无菌纱布覆盖,再用绷带固定,每日更换。充分考虑治疗操作对皮肤的潜在影响,可有效避免医源性的皮肤剥脱。每日清洁患者会阴部,大小便后及时清洗,以免污染周围皮肤加重感染。外阴及肛周予莫匹罗星软膏外涂。

2.3 病情观察 患者皮损广泛,极易引起全身多脏器损害等各种并发症的发生。我们采用专人看护,给予连续心电监护,在密切观察患者生命体征变化的同时加强对临床表现的监测。予以详细记录患者全身皮肤渗液、脱屑等情况,准确记录24 h液体出入量,维持水、电解质的平衡。

2.4 疼痛护理 患者皮肤瘙痒、疼痛,严重影响睡眠,不利恢复。保持病室安静,减少不良刺激,护理操作换药等尽量集中进行,避免患者烦躁。每次换药有多名护士协同进行,可缩短换药时间。换药过程中,我们不断安慰患者,称赞其勇敢,并告知好的治疗结果。分散患者的注意力,减轻疼痛感受。作为“第五生命体征”,疼痛的评估需要有规律的反复进行[2]。我们对患者使用NRS数字疼痛分级法,每4小时进行评估。若患者疼痛评分≥5分,并且在护理干预无效情况下,通知医师,遵嘱应用镇静镇痛药物治疗,并观察用药后的效果。

2.5 眼部、口腔护理 患者双眼结膜充血,分泌物较多,眼分泌物用生理盐水棉签擦拭。每日用生理盐水冲洗眼部2次;金霉素眼膏外涂,每日2次。氧氟沙星滴眼液点双眼每日3次。并观察有无角膜穿孔、结膜粘连等。室内光线适宜,避免强光刺激。患者口腔糜烂,口唇水疱破溃脱落,同时长期应用大量抗生素可继发真菌感染。予口腔护理每日3次,生理盐水棉球轻柔擦拭后,用无菌生理盐水漱口,黏膜破损处用制霉菌素甘油外涂。并且鼓励患者经常做张口动作。

2.6 呼吸道管理 保持呼吸道通畅,可减轻脑继发性损伤,又可避免呼吸道感染[3]。及时吸出口鼻腔、气管内的分泌物。因患者痰液较黏稠,同时给予雾化吸入治疗。雾化液为生理盐水10 mL、糜蛋白酶4 000 U、布地奈德混悬液1 mg、氨溴索注射液30 mg、特布他林雾化液2 mL,每日3次。另予生理盐水持续气道滴入湿化,10mL/h,使痰液变稀薄,易于咯出。气管切开处予凡士林纱布换药,以减少对创面的粘连,有痰液污染及时更换。

2.7 营养支持护理 颅脑损伤患者分解代谢增强,对水分和各类营养物质需求加大。患者脑外伤术后24 h即予留置胃管,鼻饲高营养、易消化的肠内营养液。并根据医嘱合理补充液体和维生素,输入血浆及白蛋白。患者口腔好转,气管切开封管后,经口进食半流质饮食,鼓励患者少量多餐,多进易消化且营养丰富的食物,直至恢复正常饮食。

2.8 应用激素后的护理 患者应用大剂量糖皮质激素,易引起消化道应激性溃疡[4]。留置胃管期间应观察胃液的颜色,性状。并且保持大便通畅,观察大便有无出血倾向,有异常及时送检。按医嘱应用奥美拉唑静脉推注,以保护胃黏膜。

2.9 股静脉留置管的护理 患者行CRRT治疗,于右侧股静脉有单针双腔留置管。在缝线固定下,予无菌敷料覆盖,绷带外固定,每日予2%聚维酮碘消毒穿刺处,并更换敷料。保持局部皮肤清洁干燥,遇污染及渗液应及时更换。避免患者过度屈曲右下肢,加强巡视,防止脱管;保持留置管通畅,定时予肝素稀释液封管,操作时严格无菌原则。并且注意观察有无下肢静脉血栓的形成。

2.10 加强心理护理 患者起病急骤,病情进展迅速。因全身皮肤受损,且气管切开无法言语,造成患者情绪悲观失望。家属也由于患者病情反复、身心受创,且进一步治疗的经济负担较大,易对医院及治疗产生不信任感。我们对患者及家属的期望和担忧表示同情与理解,对家属耐心说明病情进展和预后情况,加强沟通,避免产生矛盾。我们对患者及时进行心理疏导,关心体贴患者,从而增强患者战胜疾病的信心。

3 健康指导

指导患者痊愈初期避免用肥皂和热水擦洗,避免在阳光下暴晒。痊愈1周后可恢复正常洗浴,但应避免用力摩擦皮肤和黏膜,以防损伤,且要勤换内衣。要遵医嘱坚持服药,防止激素类药物反弹。因致敏药物未明确,故指导患者今后药物应用须谨慎,避免滥用药物。在病历上注明可疑药物名称,日后就诊须告知医生。患者应保持情绪稳定,合理饮食,注意劳逸结合,不适时随诊。

4 小结

颅脑外伤术后并发全身剥脱性皮炎病情危重,在治疗过程中有相当的危险性。我们严密观察患者病情变化,及时调整治疗护理方案;并且严格执行保护性隔离,加强皮肤和黏膜的护理,完善饮食调护,加强气道管理也是防止感染,预防并发症的重要保证。同时通过有效的心理护理及疼痛护理增加患者自信心,取得心理支持,有利于疾病的康复。

[1]陈洪泽.皮肤性病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1997:60-65.

[2]崔静,张元菊,赵继军.他人疼痛评估与患者实际疼痛偏差的研究进展[J].上海护理,2009,9(5):67-68.

[3]李长舒.颅脑外伤合并多器官功能衰竭1例的护理体会[J].临床合理用药,2010,3(10):131-132.

[4]卢祝新,6例艾滋病合并严重全身剥脱性皮炎的护理[J].护理实践与研究,2010,7(11):33.