老年性痴呆患者疼痛评估与护理干预研究进展

沈 莺

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021)

随着疼痛学的发展,疼痛护理工作日益受到重视,疼痛作为临床最常见的症状之一,国际上已有将疼痛列为除血压、脉搏、呼吸和体温之外的第5大生命体征,对患者进行评估和记录的趋势[1]。在我国,老龄人口比例逐年上升,2005年中国60岁和65岁以上老年人比例分率达11%和7.8%。老年性痴呆患者也随之不断增多,流行病学资料显示,65岁以上人群中痴呆的患病率为4%～7%,其中50%～70%为阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD),且患病率与年龄呈正相关[2]。现将近年来国内外常用的老年性痴呆患者疼痛评估工具及护理干预措施综述如下。

1 疼痛的定义

国际疼痛学会对疼痛下的定义是:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,并伴随有现存的和潜在的组织损害。HICKS将疼痛定义为影响人的各个层面的高度个体化的经历,可导致整体生活质量下降。NANDA将疼痛定义为个体感到或自诉出现的不舒适或不舒服的感觉。按持续时间的长短分为急性疼痛和慢性疼痛,又称为持续性疼痛。由于疼痛是一种主观体验,只有对其做出客观定量评价,才能保证患者得到及时合理的治疗[3]。

2 老年痴呆患者疼痛评估的特点

老年性痴呆患者由于认知能力的减退和沟通交流的障碍,不能正常表达他们的疼痛程度,往往得不到适合的医疗护理[4]。因此,评估痴呆老人的疼痛程度,经常需要通过医护人员或其家属进行,即代理疼痛评估。但研究结果表明,代理疼痛评估的结果由于评估者的身份及经验限制,倾向于高估或低估患者的疼痛程度[5]。要有效地治疗疼痛,就需要对痴呆患者的疼痛进行反复、全面的评价,对于患者所述的疼痛应给予充分、准确和有意义的衡量,并根据疼痛的评价来监测药物疗法与非药物疗法的疗效[6]。

3 老年性痴呆患者疼痛的评估方法

有效的疼痛管理需要完整地疼痛评估、合适的护理干预措施以及系统化的效果评价。老年性痴呆患者因疾病原因,在记忆、认知、沟通能力上存在障碍,影响患者叙述疼痛的能力。因此,在评估这类人群疼痛情况时,观察症状成为必要的评估方法。

3.1 无沟通能力患者疼痛评估工具(non-communicative patient′s pain assessmentinstrument,NOPPAIN) 该量表是Snow等[7]于2004年开发,用于护理人员评估痴呆患者疼痛的工具。这个工具是护理人员在普通护理工作中观察特殊的疼痛行为来评估痴呆患者休息和活动时的疼痛。Horgas等[8]使用微量观测与记录法,将40例模拟患者(20例认知功能正常患者和20例认知功能障碍患者)所表现的日常生活行为记录下来,由护士进行评估,结果显示,NOPPAIN评分与录像带中所设计的疼痛程度有高度一致性,充分建立了信度和效度。并且说明了该量表在评估老年患者疼痛程度上是简单易用的。Ferrari等[9]对60例严重痴呆患者进行了意大利版本的NOPPAIN临床试验,结果也显示了在认知功能障碍的老年患者疼痛评估过程中,疼痛指数与负面情感表现的分数上出现较高一致性,证明了在无沟通能力的患者中可以使用该量表进行疼痛评估。

3.2 晚期老年性痴呆症疼痛评估量表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD) PAINAD是由美国的老年学医护学者结合了老年痴呆症不适量表和婴孩姿势疼痛行为量表设计而成,是迄今唯一已有中文版本的观察性疼痛量表[10]。使用该量表进行评估时,护理人员应全面了解患者情况,包括引起疼痛原发病,疼痛的经历,以及疼痛控制情况。由于患者疼痛表现的个体差异,护理人员需熟悉患者的基础行为和生活方式,了解患者生理上或行为上的改变,以及疼痛对其日常活动的影响。对轻度认知功能障碍的患者,应重视患者对疼痛的主诉;而中重度认知障碍患者的不舒适常用非语言来表示,观察患者的生命体征和寻找患者不舒适的原因能为疼痛评估提供准确依据[11]。

3.3 痴呆患者疼痛行为动态观察量表(mobilizationobservation-behaviour-intensity-dementia pain scale,MOBID) MOBID是专门为严重认知功能障碍患者设计的,通过观察患者在进行标准动作、指定动作过程中表现的疼痛行为,包括负面声音、面部表情、身体防御行为等推断患者的疼痛强度。最初,MOBID量表包含7个观察项目:休息时、手部活动、上肢活动、下肢活动、翻身时、坐在床边时和口腔护理时。该量表曾用于评估通过录像记录的26例严重认知功能障碍患者的生活行为,结果表明,面部表情的变化最先被观察到,然后依次是负面声音、防御行为。MOBID已建立了一定的评分者间一致性信度、内部一致性信度、建构效度及效标关联效度,在评估严重认知功能障碍患者的疼痛程度上有足够可信度[12]。

3.4 中文版Doloplus-2量表 Doloplus-2是1992年研发的法语版疼痛评估工具,用于评估语言交流障碍的老年人的疼痛[13]。该量表是一个由护士完成的观察性疼痛评估工具。李茶香等[14]将其翻译为中文版,在医院和社区老年人群中试验,对其信度和效度进行了测试与评价。结果显示,通过对疼痛行为的观察来评估痴呆老年患者的疼痛程度。具有较好的信效度,可以较客观地对老年痴呆患者进行疼痛评估,也可以给予止痛药进行前后对照比较,从而使痴呆患者的疼痛能够得到及时处理,减少因疼痛导致的不良后果,提高其生活质量。该量表使用过程中应注意的问题是评定者必须要对患者的基础行为非常熟悉,通过观察患者24 h内行为的改变来进行评分。

4 治疗与护理进展

4.1 药物治疗的护理进展 药物是最常用的控制疼痛的方法。WHO提出了3级止痛法,需要强调的是药物的选择和剂量要考虑患者的年龄和个体的器官功能。对于患者所述的疼痛应给与充分、准确和有意义的衡量,并根据疼痛的评价来监测药物的疗效[6]。老年人的药效学和药代学特点为起效慢、药效增强、消除慢,因此应该酌减剂量,慎重用药,加强监测。

4.1.1 阿片类药如吗啡等适用于剧烈疼痛患者,给药途径多种,多可口服和胃肠外给药。但肾功能受损者吗啡活性代谢产物蓄积可导致毒性;芬太尼便秘发生率低,对不能或不愿口服老年人可以选择透皮芬太尼,但不适用于急性疼痛的治疗。盐酸羟考酮控释片用于缓解老年人疼痛效果极佳而不良反应最小。当患者出现剂量耐受而增加剂量,护士需要向患者及患者家属解释这是可以预见的长期用药的结果,并非成瘾,并解释耐受和成瘾的区别。同时密切监测其不良反应,如步态不稳,恶心,嗜睡,注意力缺损,便秘和呼吸抑制等。

4.1.2 非阿片类药适用于缓解轻至中度疼痛及阿片类药的辅助用药,包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)。多数口服给药,仅有少数可供注射。由于胃肠道不良反应、血小板功能紊乱及肾功能不全的危险增加,老年人服用NSAIDs比用阿片类药更不安全,需要密切监测,并指导患者及家属正确服药。

4.2 非药物治疗的护理干预措施 由于药物的不良反应较大,尤其对于老年人,因此,推荐非药物治疗措施或综合疗法。

4.2.1 身体疼痛缓解法 如改变体位来促进舒适、预防皮肤破溃、理疗、冷热疗法、按摩、轻微活动等。

4.2.2 认知行为改变法 指改变患者对疼痛的理解,提高应对技巧,如放松、分散注意力、引导想像、催眠和生物反馈等。不同的个体应用这些技巧的能力不同,护士可以根据患者痴呆程度及疼痛评估结果进行选择。

4.2.3 针灸止痛法 中医学认为不通则痛,针灸治疗一般是刺激穴位,祛除瘀滞,使得经络畅通,缓解疼痛。

4.2.4 经皮神经电刺激疗法通过温和的低频电脉冲经电极传到人体疼痛相关的神经末梢,刺激人体皮肤下的感觉神经粗纤维,帮助人体产生更多的减轻疼痛的物质-内啡肽,从而抑制疼痛信号传入大脑。

4.3 情感护理 由于精神因素与老年性痴呆关系密切,加之疼痛的折磨,更使患者情绪不稳自控能力差。所以一定要做好患者的心理和情感调护。首先做好家属的健康宣教,对患者表现出的精神症状和性格变化,如偏执、哭闹等要理解宽容,耐心听取患者诉说,对患者的唠叨不要指责和阻挡,护士要有目的有计划地与患者交谈,掌握谈话技巧,消除其思想顾虑,使其情绪稳定,配合治疗与护理。

4.4 家庭支持系统 老年性痴呆患者的疼痛护理因护理对象的特殊性,对护士的生理和心理素质要求较高,在住院护理过程中,护士可以向患者家属及亲友寻求适当的协助,同时指导患者家属在患者出院后的疼痛护理措施,帮助患者更好的管理疼痛。

5 小结

疼痛是与存在或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉或情感经历。因此,对疼痛予以良好的控制和管理,不仅提高患者生命质量,更体现了人道主义的关怀。老年性痴呆患者机体反应能力低下,反应迟钝,对疼痛刺激反应不敏感,有时不能准确详细地叙述病史,遇到对病史记忆不清者,可向家属询问,补充病史。选用良好评估工具,可省时省力,使结果更可靠,同时评估者必须熟悉患者病史、日常生活行为细节,综合得出较为准确的结果。在护理干预上、药物和非药物相结合的策略常可取得良好的缓痛效果,护理痴呆患者要为患者提供一个安静、舒适的疗养环境,对患者保持耐心、密切观察,耐心听取患者的主诉和观察其情绪、面部表情、肢体语言等,适时提供疼痛护理干预措施。

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