危重症护理学的现状与发展进展

杨明珠

(上海交通大学附属第一人民医院,上海 200080)

随着社会经济的发展,人口结构日趋老化以及疾病谱的转变,危重症疾病无论在数量还是严重程度上都日趋增加,危重症医学已经成为日趋成熟的新兴独立学科,依傍这新兴学科的危重症护理学也得到了相应的发展。危重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的,与重症监护病房(intensive care unit,ICU)的兴起和完善紧密相关。我国危重症护理学起步较晚,在ICU专科领域涉及的内容多,范围广,ICU的规范化管理有待于进一步的完善,对于ICU的研究深度和广度也有待于进一步挖掘,这些是护理事业发展的一个方向,急需突破的领域,处于较重要的地位,因此有必要借鉴国外先进的管理技术、经验和理念,增进国际间交流,并根据我国的国情制定出符合我国危重症护理学发展的管理指南,以更好的提高国内危重症护理监护技术水平,并为今后危重症监护学发展提供思路。

1 危重症护理学的概念

危重症护理学是研究各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及各类急危重症患者的抢救与护理的一门临床学科,是急诊医学的重要组成部分,是现代护理学的一门分支学科,对抢救危重患者起着重要的作用。

2 国内外危重症护理学发展

2.1 国外危重症护理学发展 早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔,她曾撰文提到,应该为外科手术后的患者建立单独的病区,1854—1856年,英、俄、土耳其在克里米亚交战时期,前线战伤的英国士兵死亡率高达42%以上,南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护,使病死率明显下降,达到2%左右。在第二次世界大战中,欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心,救治许多战伤和失血性休克患者,并促进了创伤与休克的基础和临床研究,从而形成ICU的原始模式。20世纪50年代初期,北欧发生了脊髓前角灰白质炎大流行,许多患者伴有呼吸肌麻痹,不能自主呼吸,当时组建了呼吸治疗单位,把抢救器械和危重患者集中在一处,通过气管切开,畅通气道和肺部人工通气进行救治,使病死率明显下降,从而促进了ICU在欧美地区的发展。1956年美国Baltimore city医院建立了较为规范的综合性监护病房。l968年美国麻省理工学院倡导建立“急诊医疗服务系统”(emergencymedical service system,EMSS),即把院前急救、医院急诊室救护和ICU形成一个完整的医疗服务系统。EMSS的出现,得到了世界各国的认同。在EMSS的3个服务环节中,危重症护理学成为急诊医疗服务系统中的重要组成部分,发挥着不可替代的功能和作用。1969年美国创立重症加强护理学会。1971年正式命名为美国危重症护理学会(American association of critical care nurses,ACCN),并出版美国危重症护理杂志。20世纪70年代中期,在国际红十字会参与下,在德国召开了医疗会议,提出了急救事业国际化、国际互助和标准化的方针,要求急救车装备必要的仪器,国际间统一紧急呼救电话号码及交流急救经验等。1975年,美国重症监护护士委员会成立了AACN资格认证有限公司,开始进行急危重症监护护士资格(critical care registered nurse,CCRN)的认证。l993年,日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会,并开始在ICU护理、糖尿病护理、感染管理、癌症护理、社区护理和精神护理等13个护理专科领域培养专科护士[1]。截至2002年底,美国已有超过40 000人持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人ICU工作。继美国之后,加拿大、英国等欧美国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度。

2.2 国内危重症护理学发展 我国急救护理事业在早期只是将危重患者集中在靠近护士站的病房或急救室,以便于护士密切观察与护理;将外科手术后患者,先送到术后复苏室,清醒后再转入病房。20世纪70年代末期,改革开放政策使危重病医学从国外引进成为可能。1984年北京协和医院率先按照现代危重病医学的概念和欧美等国家的模式建成综合性ICU。第一批ICU在几家教学医院相继成立。20世纪80年代,我国部分大医院紧跟世界医学发展的潮流开始建立ICU,中华护理学会成立了“危重症护理学专业委员会”,我国香港特别行政区成立了“香港危重病学护士协会”,大大促进了ICU护理在香港的发展,也加强了与内地ICU的联系。中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班,组织学术交流活动,加强护理队伍建设,许多大型医院相继设立ICU,以适应危重症医学发展的需要。1991年北京协和医院陈德昌教授主持了由卫生部规财司举办的第1期ICU培训班,由此拉开了国内ICU培训的序幕,并逐渐为国内ICU的发展基地,培养了一批骨干力量。进入到20世纪90年代中期,ICU作为3级甲等医院检查的必备条件,促使ICU建设进入到一个快速发展阶段。2002年,北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”,为期3个月,率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作。随后上海、浙江、江苏等地也相继开展了ICU专科护士的培训。2005年中华医学会重症医学分会和解放军重症医学会相继成立。我国危重病医学发展进入新的时期。这一段历程也是艰难地走了25年。

3 我国危重症护理学的发展现状

经过100多年的发展,重症护理学已经逐渐发展为一门跨学科的新兴学科。我国危重症护理学也取得了一定的进步,但是分析目前的现状,还存在以下这些问题:发展水平不平衡、管理模式不健全、缺乏规范化的危管理指南、专业人员比率低、专业技术水平参差不齐,专科培训体制不完善,危重症监护的实用性、循证研究相对较少等。

3.1 发展水平不平衡 我国危重症护理学的发展是伴随着危重症医学的开展逐渐孕育产生的,各省市开展危重症监护的规模、形式各不相同。卫生部副部长朱庆生[2]认为,由于我国地域广阔,经济发展差异大,一些大城市,北京、上海、广州、深圳等地,由于政府重视,起步早,投入大,发展较快,而一些边远地区、小城市,由于条件所限发展较慢,因此全国各地发展水平很不平衡。

3.2 管理模式不健全,管理机制落后 中国危重症护理经过近几年的发展,已初具雏形,ICU大致可分为综合ICU、专科ICU和部分综合ICU[3]。目前,国内ICU管理模式分为开放式(无专职ICU医师)、半开放式(ICU医师与原专科医师共管)和封闭式(ICU专职医师专管)等3种模式[4]。何种管理模式较适合ICU的发展目前尚无统一结论,现在的护理模式只是机械的进行治疗与护理,在护患关系上,没有达到更高层次上的和谐,不仅达不到预期的护理目标,甚至还导致护患纠纷[5]。国内的一些管理者观念陈旧,靠经验管理,工作方法僵硬,对护理工作中存在的问题不能深入浅出的分析,找出切实可信的解决方法,而是在不断重复问题,使该解决的问题得不到解决。

3.3 专业护士比率低 在1份全国126所2级甲等医院护理人力资源配置问题的调查中发现,有88.0%的医院存在护士缺编情况。特别值得注意的是,有的医院甚至缺编率高达85.0%,平均缺编率27.5%[6]。根据卫生部2006年的调查,我国3级综合性医院病房护士与床位比平均为0.33∶1,最低为0.26∶1[7]。2006年发布的《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》[8](试行)评价指标中,要求重症监护室床护比应达到1∶2.5～3以上,而国内很多所医院ICU的护士与床位数之比为1.6∶1,可见现有的ICU护士人力配备严重不足,处于一种超负荷运转的状态。ICU护士都在疲于完成紧张而繁重的护理工作。就连观察病情,书写护理记录都要见缝插针的去做。在这种情形下,护理工作的内涵即对患者实行整体护理,也就变成了纸上谈兵。护理人员配备不足,必将影响到整体护理的质量,进而降低医院的服务质量,削弱医院的竞争力,同时使患者的安全也无法得到保障。只重形式,不注重实际效果的整体护理既浪费了人力,物力和财力,又给护士造成了很大的精神压力和困惑,使人产生厌倦感。护理队伍稳定性下降,护理人才流失,每年都有大批护士转岗该行。最后使得本来就有限的人力资源不能有效被利用,临床护士更加不足,这样便形成了恶性循环。

3.4 专业人员技术水平参差不齐 姜小鹰[9]调查显示,ICU护士中女性占多数,年龄方面,25岁以下年龄段年轻护士居多。郭燕红[10]根据2007年卫生部对全国696所3级综合医院的调查,护理队伍中具备大专及以上学历的护士比例为57.5%。尤黎明等[11]调查显示,广东省护理普通教育中专与大专和本科的招生规模比较,比例过大,且2000年起一直占招生量的3/4左右,提示护士队伍整体的教育起点仍然偏低。值得重视的是,在我国高等护理教育快速发展的今天,护理学硕士研究教育取得了较大的进步,但是从事ICU临床工作的护士中,硕士及以上学历者缺乏,可能与我国培养的高层次护理人才目前数量较少,大多数毕业生从事的是教学和科研工作,从事临床护理工作的研究生较少等原因有关。另外,ICU护士中技术职称普遍偏低,以初级职称为主,高级职称的护士数量很少,中高级职称者偏少,表明我国ICU还没有形成合理的护理人才结构;与此同时,护士临床经验缺乏的现象显著,工作年限低于5年者占绝大多数,这在一定程度上影响了ICU临床教学和护理学术水平的提高。可见我国ICU护士整体素质不高,成为制约本学科发展的不可忽视的环节,而如何解决高学历护士年轻化导致的工龄短、技术职称低和临床经验缺乏的问题是今后护理管理者需要解决的关键问题。

3.5 专科护士培训制度不健全,资格认证不完善ICU中的大量工作是由护理人员承担的,如对病情的初步观察、物理治疗和生活护理等等。但是,目前普遍存在对ICU护理人员的重视不足现象。ICU作为一种专业,受到相关政策和护理教育等因素的影响,导致我国ICU护理人才的梯队模式没有建立,从事ICU专业的条件和资格认证尚在论证与起步阶段[12-13]。

3.6 危重症急救监护学研究滞后 20世纪80年代的危重症护理研究处于初级阶段,大部分的研究是描述性研究。20世纪80年代后,特别是近几年的危重症护理研究,逐渐趋向于多样化、跨学科的研究,包括了诸如费用效益分析和政策性的预测研究等,但是目前我国危重症研究仍处于经验介绍(描述性研究),临床研究,科研型研究相对较少,与国外危重症护理学研究相比,还有很大的差距。

4 我国危重症护理学发展的思考

为促进护理事业发展,卫生部颁布中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年),这是我国第一个全面筹划护理事业发展的规划纲要,明确提出“十一五”时期我国护理工作的目标,工作重点,主要围绕稳定护理队伍的建设,实现人力资源的合理配制,提高整体护理素质,有计划地培养专科护士,提高护理专业水平等,这是总目标,危重护理学学科的发展是下面的子目标。

4.1 平衡发展 可以采取以点带面的形式,学习、借鉴北京,广州和上海等发展较快,具备良好管理经验的模式,并根据各个医院的实际情况,予以补充以求共同发展。

4.2 完善危重症护理质量管理体系,制定规范化管理指南 健全的ICU制度与管理是发挥其功能和避免医疗护理差错的重要保证,制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量,而护理质量与患者的生命安危紧密相关,关系着危重患者的抢救成功率、病死率和致残率。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量[8]。2006年中华医学会重症医学分会发表了“中国重症监护病房(ICU)建设与管理指南”[8],2009年国家卫生部又下发了关于规范ICU建设的相关文件。指南应该是建立在循证医学支持的基础上,来自于临床,根据可改善患者预后的证据,总结临床可行的监测治疗方法[14]。根据全国危重症学科建设指南,以循证护理为根本,完善危重症护理质量的持续改进,进一步规范我国的危重症护理实践标准、各级人员岗位说明书、绩效考核标准、重症专科护理管理制度等,实施规范化管理显得尤为重要。姜小鹰[9]指出,我国的ICU质量管理应建立以患者为中心,优化护理流程,重视患者的基础护理工作,满足患者重症期的基本生理需求,其次把专科护理和医院感染预防工作作为危重症护理质量管理的重点,提高护理质量管理,减少感染等并发症的发生;其次,可以参考护理质量管理创新模式进行管理,再次,加强与多部门的协调沟通,实现医疗、护理、医技、后勤为一体的全面质最管理体系。最后,根据指南加强执行力度的检查,ICU质量控制小组成员应及时发现问题,上报,并入录到数据库,使用数据库进行规范化管理、分析和整改。

4.3 科学统筹人力资源的合理配置和能力的培养

4.3.1 人力资源的合理配置 国外研究显示,护理人力配置与护理质量和医院效率密切相关。我国如何进行合理的ICU护理人力资源建设和培养是今后学科发展的关键点。在ICU的运行中,医护人员的个体资质是控制的重点,因而人员素质对ICU的工作质量与安全起到至关重要的作用,因而应实施人员准入制[15-20]。郭燕红[10]指出,医院应当加强护士人力资源的科学管理,按照护理岗位设置及岗位职责、工作量和工作强度、专业技术要求等要素合理配置护士,科学统筹护士人力资源,实施岗位管理。我国目前采用量表或评分系统估计工作量的研究护理人力的配置较少,多采用床护比来配置护理人力。刘华平等[6]对于护理人力资源的配置方法:第一,建议有关部门制订医院护士最低人力配置标准,按工作量合理配置人员。第二,确定医院的组织结构、人员编制、床位编制以及不同人员的结构和比例,医院坚决遵守,不能转移编制。第三,各级卫生行政部门对在编不在岗的护理人员将不予注册。第四,规范用人制度。第五,调整床护比。吴欣娟等[21]研究表明,目前临床护士从事的护理工作中大约有3/4(73.6%)是护理专业性的工作,1/4(26.4%)是非护理专业性工作。对于一些不需要或很少需要护理知识和技能的工作,可以通过增加后勤人员或护理人员配备的方法使问题得到解决;而一些需要高技术含量的工作,可以进行学科的细分,设立专科护士,将一些原来不需要由护理人员做的工作分配给其他人员完成。护理管理者应依据每天工作实际需要实施弹性的护士人力调整和护士的分层级管理,对于生活护理、遵医嘱完成治疗、操作、间接护理等方面的工作可以直接让中专护士完成;而临床护理工作中对患者病情的观察,评估,计划的制定、实施,健康教育,心理支持,专科护理以及护理教育、研究和管理岗位的工作都要求专科或本科学历的注册护士完成;研究方面的工作更是需要高层次的护理人员完成。医院也应重视ICU,给予大力支持,尽量达到指南中床位医护比的要求。

4.3.2 能力的培养 2004年9月在英国剑桥举行了“第二届英国危重病学护士协会(British Association of Critical Care Nurses,BAC—CN)国际研讨会暨第一届危重病学护士世界联盟(World Federation of Critical Care Nurses,WFCCN)会议”,其中一个主要议题是“ICU护士的核心才能(core competencies)”。英国布烈顿大学护理及产科研究中心教授Julie Scholes认为,核心才能是帮助护理专业发展的工具,可指导护士如何在临床持续有效地发挥其专业功能,并达到有质量的“以患者为中心”的护理。根据中国香港医院管理局的ICU专科护理服务指引[22],ICU护士的核心才能够提高重症监护护理的卓越性。斯滕博格[23]创造力的投资理论指出,从学习能力、知识结构、思维方式、个性特征,成就动机5个方面的个人创新资源和环境因素等方面着眼对学员进行创新能力的培养。

4.4 进一步完善我国专科护士的培训制度和资格认证

4.4.1 专科护士的培训制度 对危重症患者能否及时正确地做出判断和实施救护,直接关系到患者生命的安危和以后的康复。现阶段已呈现“高技术装备和护理人员技术水平不高”的矛盾局面,因此,现代ICU对护士提出了更高的要求,按专业化标准培养符合现代化监护要求的ICU高级护理专业人才已成为当务之急[12]。要求ICU的护师应全面掌握临床检测系统的监护技能与应急能力。郭燕红[1]指出,各省、自治区、直辖市卫生厅(局)按照我部下发的《专科护理领域护士培训大纲》,对重症监护、急诊,急救等领域的护士展开专科培训工作,提高护士的专业能力。我们应承担起国内ICU护士的继续教育和培训任务,借助北京、香港地区的护理专业化实力带动我国护理专业的发展,并将专科护士的培养纳入医学人才培养范畴,给予专项经费支持。ICU护理专业技术人员的业务水平与层次同样是ICU诊疗质量的关键,要求ICU的护师应全面掌握临床检测系统的监护技能与应急能力[24]。

4.4.2 完善专科护士资格认证 按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专业护理人才已成为当务之急。国内外关于ICU专科护士的培养进行了多角度的论述和研究。继美国之后,加拿大、英国等欧美国家在20世纪60年代也开始实施专科护士培养制度。在欧洲,英国护士从专科学校毕业后需进行6～12个月的ICU专业训练;瑞典是1年,奥地利是9个月,丹麦是1年半。结业者授予ICU护士证书,待遇方面优于普通病房护士。中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)中指出,在2005年至2010年内,分步骤在重点临床专科护理领域,包括:重症监护等专科护理领域开展专业护士培训。但是我国ICU高级护理人才的梯队模式还没有建立,从事ICU专业的入门条件和资格认证工作尚在论证和起步阶段。ICU专科护士的发展还有待于更加系统的专科培训、规范专科认证标准、明确专科护士的岗位职责、完善实践能力的评价手段。

4.5 护理专家带动开展护理科研 危重病医学是新兴的、边缘性学科。要发展,就需要对临床与基础医学理论问题进行更为深入的探索和求证[25]。相对而言,护理科研在医院科研方面还比较薄弱,要不断改进护理工作,提高护理水平,推动护理知识和技术的更新与应用,促进护理学科的发展。首先,要明确学科定位和归属,将理论体系系统化和条理化,改变目前学科研究“大而散”的现象,规范研究对象和研究方法。其次,要以临床实际需求为着眼点,以解决问题为目的,开展护理科研工作。我国应进一步培养各学科的临床护理专家,并让护理专家利用其知识、专长和技术提高全院的护理科研水平。开展科研的重点领域有:重症护理评估、患者舒适、医院感染的预防和护理并发症预防等方面。同时,加强现有ICU护理研究成果的收集整理工作,分析成果应用的可行性,为避免重复研究及研究的持续性和深入性奠定良好的基础。无论是医院创新管理的机制,还是临床医疗模式创新,都需要护理教育理论作指导,因此结合实践,要求护理师资贴近临床,教改紧密结合实际,使护理研究在创新中拓宽思路,注重临床,指导临床。

4.6 规范危重症护理学教材和课程体系 目前,我国各高校护理专业危重症护理学教材和课程体系参差不齐,因此从危重症护理学的课程教育入手,聘请国内外在危重护理学方面有独特见解的教授和专家撰写与临床紧密结合的危重症护理学教材,设置合理的课程体系,并把危重症护理学列为必修科目是非常必要的。培训的教材可以参考中国香港ICU专科护士课程、香港中文大学的ICU文凭课程及中华护理学会的ICU规范化培训教材等,结合我国各医院实际情况而设置。在我国,由于临床护理专科化刚刚起步,加之依据我国现行的研究生入学要求和培养模式,符合专科护士(clinical nurse specialist,CNS)培养条件的在职护士不宜进入硕士课程学习,因此,要把CNS的学历要求定位于硕士研究生尚未具备条件[26]。正如一些国家的CNS教育经历了数个月～1年的专科证书课程,到硕士学位课程的发展过程一样[27]。2010年复旦大学护理学院已经开设了危重症护理学这门课,她作为一门专业知识和学科来讲却还是一个比较新的领域,希望有更多的护理年轻人员充实到危重护理学科的发展队伍中,献计献策,群策群力,发挥创新思维,积极地促进危重护理学科的发展。

4.7 积极开展国际交流与合作 护理学要从“描述性”到“解释性”,提高科技含量,与国际接轨,否则临床资料将失去可比性,不利于国际交流。因此,不断引进新理念、新技术,并广为传授,实属重要之举。我国应学习和借鉴国外的护理服务理念、专业技术经验、教育和管理模式,积极争取国际社会在护理人才培养、业务技术、管理和教育等方面的交流与合作,探索出我国自己的见解和经验。危重症护理学是一门应用性很强的学科,在参与国家重大课题研究的实践中,可以使本学科在理论和方法上得到进一步发展,国家应支持和争取更多的国内外交流合作项目,为研究资源的充分利用、信息的交流等发挥枢纽作用。

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